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急性髓系白血病的治疗

作者:yatao    来源:互联网    浏览: 次   更新时间:2009年07月15日   
急性髓系白血病的治疗
 急性髓系白血病的专家共识(第一部分)
      中华医学会血液学分会白血病学组
一、 年龄<60岁,无前驱血液病史患者的治疗
(一) 诱导治疗阶段
1. 方案:建议采用标准诱导缓解方案,① 含Ara-C、蒽环类药物和蒽醌类药物的方案(即DA 3+7方案);②HA(HHT)③以HA+蒽环类药物,如HAD(DNR)、HAA(阿克拉霉素)等
(1) 标准剂量:Ara-C 100-200mg/㎡•d×7d +蒽环类或蒽醌类3d,或+HHT 7(或3)d,可能需要2个疗程
(2) 含中大剂量Ara-C:中:1.0-2.0g/㎡ 每12h1次×6次,+蒽环类和(或)蒽醌类或HHT。DNR 40-45 mg/㎡•d×3d,HHT 2.0-2.5mg/㎡•d×7d(或4mg/㎡•d×3d,米托蒽醌 6-10mg/㎡•d×3d
2. 诱导治疗过程中方案调整:
(1) 标准剂量治疗后:
① 化疗后第7天查骨髓象,如果残留白血病细胞明显(≥10%),可考虑双诱导治疗:a. 标准剂量Ara-C+蒽环类;b. 中剂量Ara-C为基础的联合方案(如FLAG方案:氟达拉滨+Ara-C+G-CSF);c. 小剂量(如CAG:G-CSF+Ara-C+阿克拉霉素);d .也可不治疗,单纯观察(尤其在骨髓增生低下)
       残留白血病细胞<10%且无增生低下可选标准剂量:Ara-C+蒽环类等继续化疗(可与第一个疗程不同);还可联合蒽醌类或HHT、吖啶类、鬼臼类
       残留白血病细胞<10%且骨髓增生低下可不再化疗,等随象恢复,此时可给予G-CSF,建议用量:5ug/kg/d(或300ug/d)
②   骨髓恢复期:21天复查骨髓象和血常规
a. CR,进入缓解后治疗;
b. 幼稚细胞比例下降不足60%,按诱导失败对待;
c. 未CR,但幼稚细胞比例下降超过60%可重复原方案1疗程;
d. 增生低下,残留白血病细胞<10%时等待骨髓象和血常规恢复;≥10%考虑下一步治疗(参考双诱导或按诱导治疗失败对待)
(2) 中、大剂量Ara-C方案诱导后治疗:
① 骨髓抑制期:化疗后第7天查骨髓象,a. 残留白血病细胞明显(≥10%)按诱导失败对待;b. 残留白血病细胞<10%且无增生低下,可用小剂量Ara-C预激治疗或等待恢复;c. 增生低下,残留白血病细胞<10%,等待恢复
② 恢复期:21天复查骨髓象和血常规
a. CR,进入缓解后治疗;
b. 骨髓象和血常规指标恢复,但未达部分缓解标准,按诱导失败处理
c. 骨髓恢复,达PR,可换用标准剂量方案(也可重复原方案1疗程)
增生低下,残留白血病细胞<10%时等待骨髓象和血常规恢复;≥10%考虑下一步治疗(按治疗失败对待)
(二) AML完全缓解后治疗
按遗传学预后分组治疗:
1. 预后良好:① 多疗程的中、大剂量Ara-C 单药治疗:a. 大剂量 3g/㎡ 每12h1次×6-8次,3-4疗程,其后可再给予适当的标准剂量巩固化疗;b.中剂量 1.0-2.0 g/㎡ 每12h1次×6-8次,以次为基础与蒽环类或蒽醌类、氟达拉滨或鬼臼类及吖啶类药物联合应用,2-3个疗程后可行标准剂量化疗,缓解后总化疗周期≥6
       ②1-2个疗程中含中、大剂量Ara-C巩固,继而行自体造血干细胞移植
③ 标准剂量化疗:缓解后总化疗周期≥6
2. 预后中等:①1-2个疗程大或中剂量Ara-C为基础的联合化疗方案,也可采用标准剂量化疗方案巩固,继而行配型相合供者alloHSCT或自体造血干细胞移植
② 多疗程的大或中剂量Ara-C:a. 大剂量3-4疗程,单药应用,其后可再给予适当的标准剂量巩固化疗;b. 中剂量Ara-C与蒽环类或蒽醌类、氟达拉滨或鬼臼类及吖啶类药物联合应用,2-3个疗程后可行标准剂量化疗,缓解后总化疗周期≥6
③ 标准剂量化疗:缓解后总化疗周期≥6
3.  预后不良:可行alloHSCT。寻供者期间可行至少1个疗程的中、大剂量Ara-C或标准剂量化疗,有条件进行新药临床试验的单位可行新药试验
4. 没有条件进行染色体及分子遗传学检查、无法进行危险度分组者:
① 多疗程的  大剂量Ara-C:3-4疗程,单药,其后可予适当标准剂量巩固
           或   中剂量:与蒽环类或蒽醌类、氟达拉滨或鬼臼类及吖啶类药物联合应用,2-3个疗程后可行标准剂量化疗,缓解后总化疗周期≥6
   ② 配型相合同胞供体alloHSCT
③ 标准剂量化疗:缓解后总化疗周期≥6
(三) 诱导治疗失败患者治疗
1. 标准剂量Ara-C诱导组:①大剂量Ara-C再诱导或中剂量Ara-C为基础联合方案(如FLAG方案或联合蒽环、蒽醌类)② 二线药物再诱导 ③有条件进行新药临床试验的单位可行新药试验 ④配型相合alloHSCT(二线方案达到完全缓解后再移植或直接移植)⑤ 无条件行临床试验、等待供者的患者可行中、大剂量Ara-C 治疗⑥支持治疗
2. 中、大剂量诱导组:① 二线药物再诱导 ② 有条件进行新药临床试验的单位可行新药试验 ③ 配型相合alloHSCT(二线方案达到完全缓解后再移植或直接移植)④支持治疗
二、 年龄<60岁,有前驱血液病史或属治疗相关性AML患者的治疗
(一) 诱导治疗
1. 与无前驱血液病史患者的诱导治疗相似
2. 新药临床:有条件单位可行临床试验,可与标准剂量或小剂量化疗联合
3. 有造血干细胞供者来源的患者可行alloHSCT
(二) 完全缓解后治疗
1. 适当巩固治疗后行alloHSCT
2. 无造血干细胞供者来源的患者行其他一些巩固治疗:
② 新药临床试验
③ 采用3-4个疗程大剂量Ara-C或中剂量Ara-C为基础的联合化疗方案(与蒽环类或蒽醌类、氟达拉滨或鬼臼类及吖啶类药物联合应用)2-3个疗程后可行标准剂量巩固治疗,缓解后总化疗周期≥6
三、 年龄≥60的诱导治疗
(一) 年龄≥60-75岁患者治疗
1. 临床一般情况较好者(PS≤2):应尽量获得细胞遗传学资料。
④ 标准剂量Ara-C加蒽环(IDA或DNR等)或米托蒽醌,可能需2个疗程
⑤ HA(HHT)
⑥ 小剂量化疗,如小剂量Ara-C为基础的联合化疗方案(CAG、CHG、CMG等(A :
阿克拉霉素 H:高三尖杉酯碱 M:米托蒽醌 C: Ara-C)
⑦ 新药临床
⑧ 支持治疗
2. 临床一般情况较差者(PS>2):可采用小剂量化疗(如CAG、CHG、CMG等或口服羟基脲控制白细胞计数),或支持治疗。G-CSF 建议用量为5ug/kg/d(或300 ug./d)。
(二) 年龄≥75岁或有严重非血液学合并症患者治疗
1. 新药临床试验
2. 小剂量化疗,如小剂量Ara-C为基础的联合化疗方案(CAG、CHG)或口服羟基脲控制白细胞数。白细胞计数高者,小剂量化疗的同时不加G-CSF
3. 支持治疗
四、 标准剂量阿糖胞苷为基础的方案治疗后骨髓情况检测(年龄≥60岁)及对策
1. 骨髓抑制期(化疗后第7天复查骨髓):
如仍存在明显的残留白血病细胞(≥10%),按诱导失败对待:
① 进入临床试验(包括减低预处理剂量的alloHSCT);
② 最好的支持治疗残留白血病细胞<10%,但无增生低下时可采用:
① 标准剂量Ara-C加蒽环类(IDA或DNA)、蒽醌类、高三尖杉酯碱、鬼臼类及吖啶类(AMSA)等药物
② 有造血干细胞供者来源,属于临床试验组患者性减低预处理剂量的alloHSCT
③ 等待恢复
     残留白血病细胞<10%,但增生低下时不予处理,等待骨髓恢复
2. 骨髓恢复期(化疗后第21天复查骨髓和血常规):
    如果CR ,进入缓解后治疗
    幼稚细胞比例下降不足60%,按诱导失败对待
    未达CR,但幼稚细胞比例下降超过60%,可给予原方案治疗1疗程
    患者骨髓细胞增生低下,残留白血病细胞<10%时,等待骨髓恢复
    患者骨髓细胞增生低下,残留白血病细胞≥10%时,可考虑下一步治疗:
① 标准剂量Ara-C加蒽环类、蒽醌类、高三尖杉酯碱、鬼臼类及吖啶类(AMSA)等药物(可与第一阶段不同)
② 小剂量化疗(如CAG方案等)
③ 观察,等待骨髓恢复
五、 完全缓解后(年龄≥60岁)患者的治疗选择
3. 标准剂量Ara-C为基础的方案巩固强化:Ara-C 75-100mg/㎡/d ×5-7d ,可与蒽环或蒽醌类(IDA、DNR或米托蒽醌等)、吖啶类、鬼臼类、高三尖杉酯碱等联合,周期性进行,缓解后总化疗周期2-4
4. 小剂量Ara-C化疗:一般状况良好,肾功能正常(肌酐清除率≥70ml/min)、染色体核型正常或预后较好的核型异常患者可接受Ara-C 1.0-2.0 g/㎡/d ×4-6d,1-2个疗程,后改为标准剂量方案治疗,缓解后总化疗周期2-4个疗程
5. 新药临床试验
6. 减低预处理剂量的alloHSCT
六、 诱导治疗失败患者(年龄≥60岁)的治疗
可行新药临床研究,减低预处理剂量的alloHSCT或支持治疗
七、 AML患者中枢神经系统白血病的诊断、预防和治疗
  (一)、诊断时有症状、脑脊液检查阳性患者的处理
1. 无局部神经损伤患者的处理:鞘注化疗药物,每周2次,直至脑脊液正常,以后每周1次,共4-6周
2. 局部神经损伤和(或)放射线检查发现引起神经病变的绿色瘤患者的处理:主张采用放射治疗,若采用鞘注化疗,则每周2次,直至脑脊液正常,以后每周1次,共4-6周。
  (二)、第一次完全缓解后脑脊液检查阳性但无症状者
         应给予化疗药物鞘注,每周2次,直至脑脊液正常,若患者接受大剂量Ara-C治疗(可配合化疗药物、鞘注),应定期查脑脊液,直至恢复正常,以后每周1次,共4-6周
  (三)、第一次完全缓解后脑脊液检查阴性
         WBC ≥100×109 /L或AML-M4和M5患者,每个疗程鞘注化疗药物1-2 次,共4-6次(采用大剂量 Ara-C治疗者可以减少腰椎穿刺次数)。其余患者不再强调腰椎穿刺、鞘注化疗药物的次数
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