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急性髓系白血病的诊断及治疗:现状与挑战

作者:yatao    来源:互联网    浏览: 次   更新时间:2017年12月12日   

急性髓系白血病(AML)是一种严重危害人类健康的恶性血液系统疾病,"3+7"方案仍是AML诱导治疗的标准方案。尽管诱导治疗方案没有发生革命性的改变,但近年来,全基因组测序和二代测序技术的发展使我们对AML有了更深入的认识,促进了AML分类和危险分层的更新;微小残留病(MRD)检测技术的进展及临床应用丰富了AML的预后预测体系;单倍型相合移植体系的建立及免疫治疗、靶向治疗手段的不断涌现使AML治疗有了更多选择。


一、AML分类和危险分层的更新


2016年,世界卫生组织根据基因分子生物学、细胞遗传学等的进展更新了髓系肿瘤和急性白血病的分类。同年,Papaemmanuil等对1540例AML患者进行了全基因组测序,并提出11个具有不同预后的亚群:


(1)AML伴NPM1突变;

(2)AML伴染色质突变或RNA剪接基因突变或两者同时存在;

(3)AML伴P53突变或非整倍体或两者同时存在;

(4)AML伴inv(16)(p13.1;q22)或t(16;16)(p13.1;q22);

(5)AML伴CEBPA双突变;

(6)AML伴t(15;17)(q22;q12);

(7)AML伴t(8;21)(q22;q22);

(8)AML伴MLL融合基因;

(9)AML伴inv(3)(q21;q26.2)或t(3;3)(q21;q26.2);

(10)AML伴IDH2R172突变;(11)AML伴t(6;9)(p23;q34)。目前国际上存在多种AML预后分层系统,然而还没有哪个分层系统同时被欧洲白血病网和美国国立综合癌症网络指南采纳。我国学者也应该通过多中心研究建立符合我国国情的预后分层体系。


二、MRD检测


无论是诱导缓解、巩固治疗后,还是造血干细胞移植前后,MRD检测已成为评估AML的重要组成部分。北京大学最近的研究发现多参数流式细胞术和实时定量聚合酶链反应(PCR)(检测的基因有RUNX1-RUNX1T1、PML-RARα、CBFB-MYH11、NPM1等)都能很好地预测化疗和(或)造血干细胞移植的预后,并为危险分层治疗(即精准治疗)提供生物学标记。此外,二代测序技术和数字PCR为MRD检测提供了新的手段,然而这些技术的常规临床应用仍有争议。


三、AML治疗新方法


1. 造血干细胞移植


近年来,北京大学建立了被国内外学者认可的非体外去除T细胞的单倍型相合造血干细胞移植体系("北京方案"),前瞻性、多中心研究证实"北京方案"治疗AML可以获得与人类白细胞分化抗原相合同胞移植相当的疗效,并且优于化疗。单倍型移植体系的建立不仅解决了AML移植供者来源问题,而且可能具有更强的移植物抗白血病作用。遗憾的是,对于中危AML的治疗选择而言,是移植还是化疗国内外学者仍无定论。


2. 其他治疗手段


AML的其他治疗手段包括:


(1)化疗药物,如脂质体阿糖胞苷和柔红霉素,即CPX-351等;

(2)靶向治疗药物,如FLT-3抑制剂索拉菲尼、IDH2选择性抑制剂AG-221及针对CD33或CD123的单克隆抗体等;

(3)嵌合抗原受体重定向T细胞;

(4)免疫调节点抑制剂,如针对CTLA-4的ipilimumab和针对PD-1的nivolumab等的临床试验正在进行。这些治疗手段为难治复发AML患者提供了更多生存或治愈的机会。


总之,尽管国内外学者对AML生物学特性的认识促进了治疗手段的不断更新,但仍有许多问题亟待回答,比如如何种预后分层更能很好地预测AML预后?靶向治疗确实改善预后了吗?AML的免疫治疗有多少成果实现了临床转化?相信活跃在国内AML研究领域的青年学者的论述会给大家带来启示。


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