yatao 2023年01月16日
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当“淋巴瘤”遇上“新冠”,该如何应对?

随着疫情管控“放开”,新型冠状病毒感染(COVID-19)从“乙类甲管”调整为“乙类乙管”,久违的“烟火气”回来了,大街小巷重现车水马龙、人声鼎沸……淋巴瘤患者作为特殊群体,若是不幸“中招”,会面临怎样的状况?在治疗上要如何调整呢?拥抱变化,要如同拥抱新年一样!《CD30 领航》栏目梳理了“淋巴瘤”遇上“新冠”的相关应对推荐,来吧,一起看看。

一. 确诊COVID-19的淋巴瘤患者有何特殊性?

血液系统恶性肿瘤患者可能因自身疾病、抗癌治疗和伴随免疫抑制治疗的原因,而处于免疫功能受损状态。与普通人群相比,他们更易感染新型冠状病毒(SARS-CoV-2),且罹患重型/危重型COVID-19的风险高。即使接种疫苗,淋巴瘤患者也可能因不能产生充分的抗病毒免疫应答而失去相应的保护[1]。

确诊COVID-19的淋巴瘤患者重症率高、病死率高

数据显示,在淋巴瘤和其他血液肿瘤患者中,大多数确诊COVID-19患者为重型/危重型COVID-19;与确诊COVID-19的普通人群以及没有COVID-19的淋巴瘤患者相比,确诊COVID-19的淋巴瘤患者的总死亡率升高(>30%)。就预后因素而言,确诊COVID-19的淋巴瘤患者的不良预后预测因素包括:年龄大、存在相关合并症、活动性肿瘤[1]。

接种新冠疫苗的淋巴瘤患者COVID-19危重症率降低、病程缩短

一项前瞻性研究针对365例完成了第一剂SARS-CoV-2疫苗接种的血液系统恶性肿瘤患者,比较了疫苗接种前与接种后确诊COVID-19患者的临床特征;研究发现,与未接种疫苗患者相比,接种疫苗患者的危重型疾病发生率(10% vs 33%)和住院率(17% vs 50%)显著降低,中位疾病持续时间显著缩短(16天 vs 22天)[1]。

少数血液系统恶性肿瘤患者COVID-19感染恢复后有后遗症

一项针对OnCovid数据的回顾性分析显示,在SARS-CoV-2感染的血液肿瘤或实体肿瘤患者中,最常见的COVID-19后遗症包括呼吸系统症状、乏力、体重下降和神经认知症状;血液系统恶性肿瘤亚组的后遗症发生率(13.3%)与总体人群的后遗症发生率(15.0%)相似[1,2]。

二. 淋巴瘤患者“阳”了,该如何应对?

淋巴瘤患者新冠病毒感染后的抗肿瘤治疗建议

意大利专家组建议,对于确诊COVID-19的淋巴瘤患者,一般应暂停所有淋巴瘤治疗;对于轻型-中型COVID-19患者(常是门诊患者),应根据具体情况决定抗肿瘤治疗暂停与否;对于接受化疗+抗CD20治疗的患者,可考虑中断B细胞耗竭治疗方案,而非中断全部的抗肿瘤治疗方案[1]。

《NCCN癌症相关感染的预防和治疗指南(2022.3版)》(以下简称“NCCN指南”)建议,SARS-COV-2检测阳性的肿瘤患者(包括淋巴瘤患者)推迟抗肿瘤治疗;推迟抗肿瘤治疗的持续时间取决于临床SARS-CoV-2感染严重程度、恶性肿瘤的类型和状态、推迟治疗可能导致肿瘤复发和进展的风险、合并症、治疗的类型、强度以及可能出现的不良反应;若由于肿瘤无法控制而迫切需要进行抗肿瘤治疗,则应根据临床医生的判断施行治疗[3]。

对于SARS-CoV-2检测阳性的淋巴瘤患者,多久可重启抗肿瘤治疗?NCCN指南也给出了相关建议[3]:

➤对于SARS-CoV-2检测阳性的无症状感染者,从首次阳性检测结果日期算起,建议靶向治疗、长效生物治疗、免疫检查点抑制剂、放射治疗、免疫治疗或激素治疗暂停10天,细胞毒性治疗暂停至少10天,计划的造血干细胞移植(HCT)或嵌合抗原受体T细胞(CAR-T)治疗暂停至少14天,期间持续无症状则可恢复治疗。

➤对于轻型-中型COVID-19患者,从首次阳性检测结果日期算起,建议靶向治疗、长效生物治疗、免疫检查点抑制剂、放射治疗、免疫治疗或激素治疗暂停至少10天,细胞毒性治疗、计划的HCT或CAR-T细胞治疗暂停至少14天,直到症状好转且在不使用退烧药的情况下退热至少24小时,之后开始或恢复原计划的抗肿瘤治疗。

➤对于重型-危重型COVID-19患者,无论接受何种抗肿瘤治疗,均建议从首次阳性检测结果日期起暂停至少20天,直到症状好转且在不使用退烧药的情况下退热至少24小时之后开始或恢复原计划的抗肿瘤治疗。

淋巴瘤患者的COVID-19治疗建议

根据《新型冠状病毒感染诊疗方案(试行第十版)》,新冠治疗手段包括:一般治疗、抗病毒治疗(奈玛特韦片/利托那韦片组合包装、阿兹夫定片、莫诺拉韦胶囊、安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液等)、免疫治疗、抗凝治疗、俯卧位治疗、心理干预、重型/危重型支持治疗、中医治疗、早期康复等[4]。

NCCN指南指出,肿瘤患者的COVID-19治疗与非肿瘤患者基本相似;肿瘤患者的COVID-19治疗选择有:抗病毒药物[瑞德西韦(Remdesivir)、奈玛特韦/利托那韦(Nirmatrelvir/ritonavir)、莫诺拉韦(Molnupiravir)]、单克隆抗体(Bebtelovimab、替沙格韦单抗/西加韦单抗)、COVID-19恢复期血浆、免疫调节剂等[3]。

针对肿瘤患者COVID-19治疗,NCCN指南还给出了分层的抗病毒治疗建议[3]:

➤对于急性感染、近期症状发作且有进展高风险的门诊患者,首选奈玛特韦/利托那韦、瑞德西韦、单克隆抗体;

➤对于罹患急性有症状COVID-19但因其他(非-COVID-19)指征住院的患者,首选单克隆抗体、瑞德西韦;

➤对于因急性有症状COVID-19住院的患者,首选瑞德西韦;

对于持续性有症状COVID-19患者,尤其是有B细胞损伤的患者,可通过研究用途使用抗病毒药物(瑞德西韦或奈玛特韦/利托那韦)联合被动免疫(COVID-19恢复期血浆或单克隆抗体)治疗。

三. 预防为先,淋巴瘤患者如何预防COVID-19?

通过疫苗接种进行主动免疫

即使SARS-CoV-2发生重大突变,现有疫苗的保护效力可能有不同程度的减弱,但仍然存在,而且对预防变异株所致住院、重症和死亡的效力仍较高[5]。疫苗接种仍是目前预防COVID-19及重症的主要有效手段[2]。

2023年1月发布的《成人血液病患者接种新型冠状病毒疫苗中国专家共识(2023年版)》建议符合疫苗接种条件的血液病患者均完善新冠疫苗接种。接种前应综合考虑疫情风险和患者的病情,充分评估接种疫苗的风险/获益,并遵循知情、自愿的原则。该共识对疫苗接种有详细推荐。

例如(1)应接种的人群:完成治疗达完全缓解的血液肿瘤患者;无免疫功能紊乱或凝血障碍的非恶性血液病患者;新冠感染康复>6个月未接种过疫苗者;(2)可接种人群:造血干细胞移植或细胞免疫治疗结束>3个月,造血和免疫系统恢复;移植前或CAR-T治疗前接种过疫苗,治疗结束3个月后适时重新全程接种;对免疫反应影响较小的靶向药物单药治疗中;缓解后非抗B细胞药物维持治疗中的患者;(3)可优化接种时间的患者,如化疗间歇期,病情稳定,且中性粒细胞≥1.0×109/L及血小板计数≥50×109/L;新发惰性血液肿瘤,可考虑优先接种疫苗再启动抗肿瘤治疗[6]。

另外,满足疫苗接种条件的血液病患者,在完成疫苗基础免疫3个月后,可行1剂加强免疫接种,如果加强接种后已超过6个月,可考虑再行1剂加强接种。共识对建议暂缓接种的患者和建议不接种的患者也均有详细说明(图1)[6]。

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通过单克隆抗体进行被动免疫

对于接种后难以产生中和抗体的淋巴瘤患者的而言,使用抗SARS-CoV-2单克隆抗体进行被动免疫,可作为疫苗接种主动免疫的补充策略[1]。

意大利专家组建议,SARS-CoV-2未暴露的新诊断淋巴瘤患者和接受积极治疗的淋巴瘤患者,均可将单克隆抗体组合替沙格韦单抗/西加韦单抗(tixagevimab-cilgavimab)用于暴露前预防。目前,tixagevimab-cilgavimab用于SARS-CoV-2暴露前预防,已分别获得美国食品药品监督管理局(FDA)的紧急使用授权和欧洲药品管理局(EMA)的正式批准[1]。

加强常规防护

“每个人是自己健康的第一责任人”。淋巴瘤患者自己应做好一般预防,如:保持良好的个人及环境卫生、均衡营养、适量运动、充足休息、避免过度疲劳、提高健康素养等[4]。

结语

希望2023年,新年胜旧年,旧疾当愈,岁月如新;淋巴瘤患者都能经受住疫情冲击,收获“防疫抗癌”双胜利!


治疗血液病是一个需要坚定信念并且持之以恒的过程 希望患者能树立正确的治疗观念坚持就会胜利!!!!袁六妮