特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura , ITP ）是临床上最为常见的出血性疾病, 约占出血性疾病总数的30%。欧美国家最新流行病学研究显示：该病年发病率为5～10/10万人口，可发生在任何年龄阶段。临床表现为皮肤粘膜出血, 月经过多, 内脏出血, 甚至颅内出血, 严重影响人类健康。ITP属自身免疫性疾病，其发病机制主要为自身反应性T细胞识别特定的血小板抗原表位，激活B细胞，产生血小板抗体，该自身抗体与血小板膜抗原结合, 导致致敏血小板被单核巨噬细胞系统过度清除。大量生成的血小板抗体在引起血小板破坏的同时也使巨核细胞凋亡异常，成熟受阻。ITP的免疫机制虽复杂，但最根本的环节在于机体对自身抗原的免疫失耐受，或机体免疫系统过度递呈了某些抗原，从而使初始型T细胞（naïve T cell）发展为反应性Ｔ细胞。因此诱导免疫耐受成为ITP治疗研究的新靶点。
  免疫耐受是机体对某些抗原不产生反应，而对其他抗原刺激仍有免疫应答的能力，免疫耐受的形成及维持一直是免疫学核心的基本问题。而且自身免疫性疾病等临床问题的解决需要依*免疫耐受的研究进展。T细胞免疫耐受通常分为中心性和外周性。中心免疫耐受的主要机制是胸腺通过阴性选择剔除自身反应性T细胞。外周免疫耐受的主要机制包括克隆清除、免疫无能、免疫忽视、免疫平衡（Thl／Th2平衡）和调节性T细胞（Treg）介导的免疫抑制等。
  1．ITP中免疫失耐受及T细胞免疫无能的诱导
已有文献报道在正常人外周血中也存在针对血小板糖蛋白的自身反应性T细胞，但是这些T细胞通常处于免疫耐受状态。T细胞活化需要双信号，信号1为抗原特异性的，由T细胞受体识别位于自身抗原递呈细胞表面的MHC-抗原肽复合体而产生，信号2为共刺激信号，是抗原非特异性的，由一系列信号分子提供，其中主要来自抗原递呈细胞表面的B7配体家族成员（CD80和CD86）与它们的位于T细胞表面的受体CD28 和CTLA-4（cytotoxic T lymphocyte associated antigen 4） 分子结合。共刺激信号在决定T细胞受到抗原刺激后的活化与耐受中起关键作用。大量动物试验证实，阻断B7/CD28共刺激信号能够阻止或减轻系统性红斑狼疮、脑脊髓炎、多发性硬化症、甲状腺炎、重症肌无力、关节炎和I型糖尿病等一系列自身免疫性疾病的发病。细胞毒性T细胞相关抗原4融合蛋白（CTLA-4Ig）与B7分子有高度的亲和力，能有效封闭B7与CD28结合，达到阻断共刺激信号传递的目的，并且已经成功用于治疗类风湿性关节炎等自身免疫性疾病。我们在慢性ITP中观察到，通过CTLA-4Ig阻断共刺激信号，可以抑制血小板反应性T细胞的增殖，并且能够诱导ITP患者T细胞再次受到血小板抗原刺激时产生免疫耐受。同时证明其耐受机制为T细胞免疫无能而不是克隆清除，其诱导的T细胞免疫无能是血小板抗原特异的。
  传统的观点认为，T细胞免疫无能是一种被动的免疫调节机制。我们研究发现，ITP患者CTLA4-Ig诱导的血小板特异性无能T细胞在体外实验中能显著抑制自体血小板反应性T细胞的增殖和B细胞分泌血小板抗体，它不但能抑制具有相同抗原特异性的其它效应性T细胞，而且能产生连锁性抑制（linked suppression）效应。此抗原特异性抑制效应依赖于抗原递呈细胞的存在，需要细胞和细胞间接触，而不依赖于抑制性细胞因子如IL-10、TGF-β1。上述结果表明，血小板特异性无能T细胞的无反应状态不是被动的，而是具有主动的抑制效应。
2．ITP中nTreg的异常及iTreg的诱导
CD4+CD25+ Treg在外周免疫耐受的维持中发挥着重要的作用，根据细胞起源、发育和作用机制的不同可将其分为两大类：一类是天然产生的CD4+CD25+ Treg (nTreg)，另一类是人工诱导的CD4+CD25+ Treg (iTreg)。nTreg约占人外周血CD4+ T细胞的3％，它具有免疫抑制和免疫无能的特性。该细胞活化后可抑制CD4+和CD8+ T细胞的活化、增殖和免疫功能，且这种免疫抑制不受MHC限制；同时还发现CD4+CD25+ nTreg细胞还可抑制B细胞应答，其抑制B细胞的功能主要是通过抑制Th细胞对B细胞的辅助作用和直接抑制B细胞的活化及抗体生成，从而抑制由自身抗体介导的自身免疫病的发生。Foxp3基因是CD4+CD25+ nTreg细胞发育和功能维持所必须的关键调节基因，是CD4+CD25+ nTreg 细胞的一个特异性标志，CD4+CD25+ nTreg细胞的活化同时伴有细胞中Foxp3表达的增加，其表达水平与CD4+CD25+ nTreg细胞的抑制活性有关。在很多自身免疫性疾病包括ITP中，患者外周血CD4+CD25+ nTreg不但数量较健康人明显减少，而且抑制功能明显减弱，因此，有效分选和扩增nTreg成为将其用于临床治疗自身免疫性疾病亟待解决的瓶颈问题。
    iTreg是由成熟的外周CD4+CD25-T细胞在抗原刺激下激活而生成的CD4+CD25+ Treg细胞，我们最近研究结果表明，ITP患者外周血CD4+CD25- T细胞能够诱导生成血小板糖蛋白GP特异性CD4+CD25+ iTreg，该iTreg能够抑制患者GP反应性T细胞增殖，诱导GP特异性免疫耐受（Fig. 3）。这些自身抗原特异性iTreg发挥免疫抑制效应不依赖于抑制性细胞因子，而需要细胞之间的直接接触。与GP特异性iTreg共同孵育后，ITP患者的树突状细胞（DC）获得致耐受性，该致耐受性DC可进一步诱导其他GP反应性T细胞免疫耐受。免疫相关基因如TLR8、FasL、TGFBR3、DLL1、JAG2、CD200、TLR8、IL-1β、、MyD88、IFNGR1、IFNGR2、CCL17、CD209、RANK等可能参与了GP特异性iTreg诱导免疫耐受的过程。TLR、Notch和TGF-β信号通路与GP特异性iTreg诱导DC产生致耐受性密切相关。
3．ITP中免疫平衡失调
T细胞免疫功能紊乱在ITP的发生发展中占据重要地位，其中辅助性T细胞亚群（Th）的平衡失调逐渐受到重视。Th亚群主要包括Th1、Th2和Th17。Th1和Th2细胞是传统观念的CD4＋Th细胞亚群，二者在免疫应答反应过程中相互调节和制约，大量研究表明Th1和Th2细胞亚群的平衡失调与多种自身免疫性疾病的发生、发展和预后密切相关，而且多数活动性自身免疫性疾病倾向于Th1细胞优势反应。
Semple等发现慢性ITP患者血清IL-2、IFN-γ、IL-10浓度增高，但未检测出IL-4，认为患者存在CD4+ Th0细胞因子模式并倾向于Thl活化模式。随后一系列研究证实慢性ITP为Th0或Thl优势。Garcia-Suarez等发现慢性ITP患者CD2 淋巴细胞经T细胞有丝分裂原PHA刺激后能分泌较多的IFN-α 、IFN-γ，从而认为严重血小板减少症患者细胞因子功能转换倾向Thl优势。随后Andersson等报道ITP患者血清中IL-2和IFN-γ等Thl类细胞因子明显升高，而IL-4明显降低，提示ITP与Thl类细胞因子优势反应有关。近来，Mouzaki等发现急性ITP患者呈Th0优势反应，而慢性ITP患者倾向Thl优势反应，值得注意的是处于疾病缓解期或接受静脉注射免疫球蛋白治疗的患者呈现Th2优势的表现。Olsson等应用基因芯片技术，在活动期ITP患者中发现一些T细胞基因上调，其中与Th1优势有关的IFN-γ等因子水平显著升高。这些结果表明，活动期ITP时可有Thl细胞因子活化；疾病缓解时，倾向于Th2优势模式。
Th17细胞是最近发现的一种新的效应性CD4+T细胞亚群，以产生分泌白介素17（IL-17）为特征。Th17细胞与Th1和Th2细胞无论在分化途径、信号转导还是生物学功能等方面均有所不同。TGFβ和IL-6是Th17细胞分化所必需的细胞因子，而IL-23对Th17的扩增及维持起到重要作用。Th17细胞亚群与自身免疫性疾病的关联尤为密切，其参与介导系统性红斑狼疮、实验性自身免疫性脑脊髓炎，炎症性肠病( IBD) 和胶原诱导的关节炎等疾病的病理基础，而过去认为这些疾病主要由IL-12 诱导的Th1细胞介导。
我们最近研究发现，ITP患者外周血中Th17细胞的比例显著高于正常对照，这表明Th17细胞亚群比例增加可能是ITP发生和发展过程中的一个重要因素。Th17细胞可能通过其分泌的细胞因子作用于不同靶细胞，诱导其他细胞因子的产生，从而导致ITP患者机体免疫调节功能的紊乱，诱导疾病的发生。此外， Th17和Th1细胞亚群之间呈明显正相关性，这表明Th17与Th1可能在ITP的发病机制中发挥了协同作用，Th17细胞可能是通过促进Th1型免疫应答中的细胞因子失衡产生生物效应，从而诱导ITP的发生、发展。
BAFF（亦称BlyS, TALL-1, THANK, zTNF4和TNFSF13B)属于肿瘤坏死因子超家族成员，在B细胞的发育和成熟、T细胞共刺激等方面发挥着重要的作用。BAFF主要表达于髓系细胞以及活化的T细胞等。BAFF在许多自身免疫性疾病中表达升高，近来有报道在活动性ITP患者中BAFF的表达也升高。我们最近研究发现，在大剂量地塞米松（HD-DXM）治疗前的活动性ITP患者中，血浆BAFF和外周血单个核细胞BAFFmRNA水平均明显高于正常对照，当患者接受连续4天的HD-DXM治疗后，其血浆BAFF和BAFFmRNA水平显著低于治疗前和正常对照组。BAFF可能通过促进CD19+和CD8+淋巴细胞的存活，增加血小板的凋亡、促进Th1细胞因子分泌等机制在ITP的发病中起到重要的作用。
4．ITP中T细胞凋亡异常
T细胞克隆清除主要是由于T细胞表面表达Fas (CD95)和Fas 配体，Fas 活化导致T细胞调亡，以Fas、FasL途径介导的细胞凋亡紊乱是免疫失耐受的重要原因。Yoshimura等首先发现ITP患者外周血中有较高水平的可溶性Fas、FasL，表明这些凋亡相关分子可能在疾病发生中起作用。随后Shenoy等也证实慢性ITP中有异常的Fas、FasL表达水平，可能与ITP发病有关。最近高清平等用流式细胞仪检测30例ITP患者治疗前后T、B淋巴细胞及血小板Fas蛋白和FasL蛋白的表达，发现治疗前T细胞的Fas蛋白表达明显低于正常者，FasL蛋白表达明显高于正常对照，治疗后血小板恢复正常的患者T细胞的Fas蛋白表达上调和FasL蛋白表达下调。作者认为，未治疗的ITP患者体内大量表达FasL的T细胞与高表达Fas蛋白的血小板结合后，T细胞可发挥细胞毒作用，杀伤血小板。王琼玉等的研究表明，ITP患者糖皮质激素治疗前外周血淋巴细胞凋亡明显减少，凋亡指数下降；缓解后，淋巴细胞凋亡明显增多，凋亡指数上升。2005年，Olsson等对ITP患者CD3+T细胞进行了DNA微阵列分析，发现患者CD3+T细胞凋亡相关基因A20、caspase 8和BAX异常表达，提示ITP患者T细胞激活诱导凋亡（AICD）异常。与正常T细胞相比，ITP患者的CD3+T细胞明显对抗地塞米松的抑制作用。同时发现与正常T细胞及活动期ITP患者的T细胞相比，缓解期患者CD3+T细胞对凋亡更敏感。提示在活动期ITP患者，活化的T细胞对凋亡的抵抗，可能导致自身反应性T细胞通过AICD途径的清除减少，从而产生持续的免疫性血小板破坏。相反，缓解期ITP患者T细胞对凋亡的抵抗消失，可能是患者获得缓解的重要机制。