yatao 2010年06月21日
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CAG方案在难治性急性髓系白血病中的临床应用

  难治性急性髓系白血病(AML)包括原发耐药AML、老年AML、继发AML及复发AML。它们具有对化疗药物不敏感,完全缓解(CR)维持时间短,易复发等共同的特点。老年AML对常规化疗耐受性差,有25%的治疗相关性死亡率。虽然近年来联合化疗在治疗急性白血病方面得到长足的进展,难治性AML由于自身特性限制了常规化疗的应用,仍然是目前白血病治疗上的难点,其CR率低于AML 60%~80%的平均CR水平。 

    1995Yamada等[2 首先提出了CAG治疗方案[该方案组成如下:阿糖胞苷(Ara-c10mg/m2,皮下注射q12h,第1~14天,阿克拉霉素(Acla)10~14mg/m2·d),静脉注射,第1~4天,粒系集落刺激因子(G-CSF)200μg/m2·d),皮下注射,第1~14天],并应用于18例复发AML患者,取得了CR83%,毒副反应轻微的良好效果。 

1  CAG方案药理学基础 

    1.1  Ara-c  可用于初治、缓解后和复发患者,是治疗急性白血病最有效的药物之一;DA方案(柔红霉素加Ara-c)是治疗AML的标准方案。Ara-cS期特异性药物,进入胞后经细胞嘧啶/脱氧胞嘧啶激酶转化为其活性形式三磷酸Ara-c,干扰S期细胞的DNA复制合成,机理尚不清楚。Ara-c的代谢产物阿糖尿苷还可使细胞同步化处于S期。 

    1.2  Acla  为第二代蒽环类抗肿瘤抗生素,具有亲脂性,易进入细胞内并维持较高浓度,且能迅速转运进入细胞核内。它的作用机理是通过嵌入DNA双股螺旋,导致DNA理化性质改变,从而强烈抑制核酸合成。特别是RNA合成,能使细胞阻滞于G1期和S晚期。 

 1.3  G-CSF  人类G-CSF由单个基因编码,其基因位于17号染色体的q21~22区,能特异性地诱导粒系祖细胞的增殖与分化。G-CSFCD34+/CD33-的骨髓祖细胞作用较弱,而对骨髓粒系定向细胞(CD34+/CD33+)有明显的促进集落形成作用,作用时相为造血细胞分化晚期。对白血病细胞,G-CSF能显著增加AML细胞的集落形成,提高AML细胞的DNA合成率,促进白血病细胞进入S期,提高S期特异化疗药疗效

2  CAG方案的临床应用 

    自从Yamada报道CAG方案治疗18例复发性AML取得83%CR后,日本进行了多个小规模临床实验,CAG方案应用于治疗难治性AML,均提示该方案的良好疗效:CR62%~86%;生存期中位数8~17个月;与常规化疗相比,其毒副作用小,仅有轻至中度的骨髓抑制,患者生活质量高。其中复发AML的治疗效果尤佳,CR可达到86%,中位生存时间17个月,在CR后复发者行CAG方案仍能再次缓解,没有耐药性;老年AML疗效次之,CR62.5%,中位生存时间11个月,继发AMLCR44.4%,中位生存时间17个月;原发耐药性AML疗效最差,在接受治疗的8例患者中仅1例获CR5]。在我国,经CAG临床治疗协作组20016~20042月对257例患者研究,发现CAG方案有以下临床特点:(1)对FAB分类M0疗效差,白血病细胞分化越后疗效越好,这与G-CSF的作用时相为造血细胞分化晚期有关系;(2CAG方案使用过程中没有发生对该方案耐药病例,即使CAG诱导缓解后复发,该方案仍然有效;(3)对骨髓移植后复发病例CAG方案可取得较好疗效;(4)有较长的骨髓抑制期,较常规化疗严重;髓外副反应轻微。该方案肯定了预激方案在初治的中、年轻AML患者的疗效,使CR患者的复发可能性减小,4DFS提高9%CAG临床治疗协作组,预激方案多中心临床研究总结)大多数报道CAG方案副反应轻微,仍有少数毒副作用诱发严重不良事件的报道:低剂量Ara-c合用G-CSF可引起较重的骨髓抑制,较久的粒细胞缺乏期;Taguchi等[6]报道2再生障碍性贫血转化AML的患者,经CAG方案治疗后肿瘤细胞明显减少,但持续存在全血细胞减少,致1例死于肺炎,1例死于中枢出血。另一方面,有报道低剂量Ara-c合用G-CSF会引起皮肤浸润,外周血中原始细胞升高。这些事实说明CAG方案虽有较好疗效,其临床应用仍需谨慎,对病例也要有所选择。

 3  CAG方案的作用机制

 3.1  诱导凋亡

 3.1.1  CAG方案与诱导凋亡  日本学者已证实,经CAG方案治疗后AML患者肿瘤细胞被杀伤,同时在CR的患者外周血中检测到CD34+CD11C+GPA+的凋亡细胞达40%~70%,而未获CR患者外周血中仅测到少量凋亡细胞。体外白血病细胞株CAG环境中培养后出现大量凋亡细胞,且Ara-cAlca凋亡诱导作用可被G-CSF增强。由此认为诱导凋亡在CAG方案中起重要作用

3.1.2  BCL-2  与凋亡有关的基因有TRPM-2CEDBCLICEc-mycp-53等,BCL-2是目前了解较清楚的基因之一。BCL-2是细胞凋亡抑制基因,名称来源于B细胞淋巴瘤/白血病-2B-cell  lymphoma/leukemia-2  BCL-2),最早由Tsujimoto(1985)从伴有1418染色体易位的淋巴瘤细胞中发现,能够编码BCL-2α(26KD)BCL-2β(22KD)两种蛋白质,是膜的整合蛋白,主要存在于线粒体外膜、核膜及部分内质网中。大量资料显示BCL-2可延长细胞存活期,抑制各种因素,包括物理、化学、生物因素等对细胞凋亡的诱导,比如BCL-2能抑制氧化剂诱导的凋亡;能阻断Ca2+流从内质网进入胞质,这种钙流是细胞凋亡的环节之一。鉴于BCL-2能够阻抑由如此多不同信号及细胞内途径造成的凋亡,大多数学者认为BCL-2在凋亡途径中作用必定在许多信号汇集后的某个环节。

 众所周知,AML发生时肿瘤细胞BCL-2表达水平高于非白血病患者,提示AML的发生是细胞增殖与凋亡调控机制失衡的结果:AML的凋亡受到抑制。研究表明,复发难治的急性白血病BCL-2.P170的表达显著高于初治者。BCL-2.P170高表达的急性白血病CR率低,早期复发率高。BCL-2P170高表达者,50%为难治性白血病,二者同时高表达者均为难治性白血病。BCL-2与急性白血病预后的阳性符合率90.9%,预测敏感性高 

    说明BCL-2与难治性急性白血病符合率高,而CAG方案正是在这一类白血病的治疗上取得了较为突出的疗效。同是细胞凋亡诱导剂的砷剂能在mRNA和蛋白水平明显降低BCL-2。此外,有研究证明Ara-c通过下降BCL-2基因表达而导致细胞凋亡 

    3.1.3  Caspase  人类白细胞介素1β转化酶(ICE)家族由ICE基因编码,其中胱冬肽酶家族(Caspase)是凋亡发生机制中最关键的环节之一,凋亡是蛋白酶级联切割底物的过程,Caspase能特异性酶解一系列凋亡过程中关键的酶,进而启动凋亡。 

    至今已鉴定出40多个Caspase底物,包括蛋白激酶、DNA酶、Rb蛋白以及其本身等,均与凋亡有关。不同的底物蛋白被Caspase酶切后,其活性或者被激活或被灭活,产生不同的生物效应:(1)对凋亡抑制因子进行灭活;(2)破坏细胞结构;(3)通过分离蛋白的催化及调控功能区使其获得或失去一定的功能,从而进一步调控相关的下游事件,如细胞皱缩,膜发疱、GSH流出、染色质聚集,导致凋亡的典型形态学改变。Caspase3广泛分布于各种不同类型的细胞中,是Caspase家族中最重要的凋亡执行者之一,在凋亡执行阶段,负责对全部或部分关键性蛋白的酶切(激活或灭活) 

    实验证实急性早幼粒细胞白血病细胞系NB4细胞凋亡过程中Caspase3的活性明显升高,而加入Caspase3抑制剂后药物对NB4细胞的诱导凋亡作用消失,提示Caspase3在细胞因子调控白血病细胞凋亡过程中起重要作用。在CAG方案治疗难治性白血病时有凋亡发生,Caspase3是细胞凋亡过程中的重要激酶,也是细胞凋亡的主要效应因子,广泛存在于各种不同类型的细胞中,包括AML细胞。所以有理由认为CAG在诱导白血病细胞凋亡的过程中Caspase3起了很重要的作用。 

    3.2  诱导分化  日本曾报道157岁男性M0患者经常规化疗未缓解后单用G-CSFCR,其机制尚未明确,是否是诱导肿瘤细胞分化尚待证实。关于Ara-c过去的报道中提示在常规化疗效果欠佳的AML患者应用小剂量Ara-c后可CR,且大多数患者的异常基因转阴。这些现象都说明小剂量Ara-c可有其独特的作用机制,如诱导分化。此外有日本学者观察到在G-CSF和小剂量Ara-c体外培养的白血病细胞株和AML患者骨髓细胞中出现细胞的分化:细胞表面的髓系抗原表达增多,并进一步证实G-CSF联合小剂量Ara-c诱导分化作用强于两者单独应用[13]。虽然目前没有CAG方案诱导细胞分化的报道,以上研究仍能提示其可能性。

治疗血液病是一个需要坚定信念并且持之以恒的过程 希望患者能树立正确的治疗观念坚持就会胜利!!!!袁六妮

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