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急性淋巴细胞性白血病误诊2例

作者:yatao    来源:本站原创    浏览: 次   更新时间:2011年05月21日   
急性淋巴细胞性白血病误诊2例
急性淋巴细胞性白血病临床表现复杂,极易造成误诊。以胸腔积液首发起病者罕见。现将我科近年来收治的2例误诊病例报道如下。急性淋巴细胞性白血病
1  病例资料
 例1,男性,8岁。因“右侧胸痛,气促10天,咳嗽1周。”入院。院外胸片提示右侧大量胸腔积液,经“氟氧头孢”抗感染,胸腔置管闭式引流1周,症状有所好转。胸水化验提示为结核性。转入结核科。入院诊断:右侧胸腔积液性质待查:结核 入院查体:T 37.2℃,P 90次/分,R 21次/分,BP 90/60mmHg,全身未见出血点,双侧颈部可触及多颗米粒大小淋巴结。右侧胸部叩诊浊音,触觉语颤减弱,呼吸音低;心率90次/分,律齐,未及杂音;腹软,无压痛,肝、脾肋下未及,双下肢不肿。入院后辅助检查:血常规示WBC 19.8×109/L,N 52.08%,L 44.35%,Hb 135g/L,Plt 240×109/L;血沉23mm/h;胸水WBC 2250×106/L,N 99%,L 1%;RBC 5150×106 /L,总蛋白36.2g/L, LDH 482U/L,ADA 92.6U/L(0~24U/L), 肿瘤标记物(),结核抗体()。B超示脾脏略厚,双侧胸腔积液。PPD试验(-),血清结核抗体(-)。诊断:双侧结核性胸膜炎,淋巴结核。给予“HRZ”三联抗结核治疗。治疗1周后出现腹痛、腹泻,伴有发热,体温波动于38.5℃上下。查体:腹平坦,触诊较韧,全腹压痛,无反跳痛,肝、脾不大,移动性浊音()。血常规WBC 10.1×109/L,N 50 %,L 48%,Hb 100g/L,Plt 106×109/L,大便培养()。腹部B超:肠系膜淋巴结肿大,少量腹腔积液。予以“阿洛西林”抗感染治疗1周,症状好转。在连续抗结核治疗1个月后,患儿再次出现发热,体温波动于37~38℃之间,并伴有颜面部浮肿,胸闷,气促,活动后加重,刺激性干咳。查体:贫血貌,颈部淋巴结明显肿大,局部融合成团,边界模糊,有轻触痛,伴有腋下及腹股沟淋巴结肿大,右侧胸廓膨隆,浅表静脉扩张,右侧胸部叩浊,呼吸音低,心率120次/分,律齐,可闻及奔马律。血常规示WBC 18.7×109/L,N 17%,L 77%,幼稚细胞1%,Hb 53g/L,Plt 73×109/L。胸部增强CT扫描示:纵隔多发淋巴结肿大,上腔静脉明显受压,右侧胸腔积液。骨髓穿刺示:急性淋巴细胞性白血病。转入血液科行VDLP化疗,1个疗程后胸水和淋巴结明显缩小。
例2,男性,10岁。因“胸闷、干咳10天”入院。院外B超示:双侧颈部多发淋巴结肿大,左侧胸腔积液。诊断:“结核性胸膜炎,淋巴结核”。转入我科。入院查体:T 37.2℃,P 90次/分,R 22次/分,BP 95/60mmHg,两侧颈部、腋下及腹股沟区可及多个肿大的淋巴结,质韧,光滑,轻压触痛,活动可,左侧胸部叩浊,呼吸音低,两肺未及干湿啰音;HR 90次/分,律齐,未及病理性杂音;腹软,无压痛,肝脾肋下未及,双下肢无浮肿。辅检:WBC 2.3×109/L,N 27.34%L 52.74%,Hb 101g/L,Plt 774×109/L, 血沉35mm/h,肝肾功能正常,血清CA125为45.57KU/L(0~35KU/L)。抽取淡咖啡色样胸水,化验示:WBC 3500×106/L, RBC 15000×106/L, L 91%,LDH 110U/L, ADA 14U/L(0~24U/L),总蛋白37g/L,肿瘤标记物(),结核抗体()。胸部CT平扫:纵隔多发淋巴结肿大,左侧胸腔积液。腹部B超:腹腔少许积液,腹腔多个淋巴结肿大,脾偏大,PPD试验(-),血清结核抗体(-)。给予“HRZ”三联抗结核治疗。治疗后2周突发高热,体温在39℃以上,伴有胸闷、气促,两侧上眼睑可见多发紫癜。复查血常规:WBC 1.7×109/L,N 6%, L 88%,异淋5%,Hb 77g/L,Plt 46×109/L, 急行骨髓穿刺及活检提示:急性淋巴细胞性白血病(T细胞性)。遂转入血液科,经VDLP方案化疗后,症状、体征及血液学指标均完全缓解。
2  讨  论
儿童胸腔积液以感染性疾病多见,高达83.3%,其中结核性胸液占20%[1]。儿童结核病以原发性肺结核为主。原发性肺结核易侵犯全身淋巴系统,尤其颈部及胸内淋巴结肿大最为显著[2],可以伴有特发性胸腔积液。白血病虽也可以累及全身淋巴结,但首发表现为胸腔积液者罕见。国外曾报道,慢性粒细胞性白血病有以胸腔积液为首发表现的[3],国内也有相关的零星报道。
该2例PPD试验均阴性,误以为处于免疫系统抑制状态所导致的假阴性,且未及时行结核菌素复阳试验。若复阳试验仍为阴性,方可判断为阴性。
例1胸液中ADA明显升高。有资料表明,ADA升高在结核性胸液的敏感性92%,特异性95%[4]。据此结核性胸膜炎的可能性较大。例2胸液中ADA在正常范围内,但由于病初缺乏明显贫血、出血、感染等征象,较难考虑到白血病。2例患儿经过抗结核治疗后,胸液一度未见明显增多,而不甚支持恶性肿瘤,故误诊为良性病变。
通过此2例病例,总结出如下经验和教训:①对于儿童病例,如果同时出现胸腔积液和浅表淋巴结肿大,必须通过CT、B超或其他影像学检查,以明确有无肺部原发性结核灶,肺门、纵隔及腹腔淋巴结肿大,有助于结核病的诊断;②对于PPD试验阴性者,建议1周后行复阳试验,若两次均阴性则可以判为阴性。同时须谨慎判断患者的免疫状况;③必须重视血常规检查,以期及早发现血三系的变化,特别是白细胞分类中淋巴细胞比例明显增高者,此时建议行手工分类,可能会发现幼稚淋巴细胞;④动态观察血象变化,对于有血象异常者,建议尽早行骨髓穿刺及活检,对于有淋巴结肿大者,常规行穿刺及活检,获取病理依据;⑤在分析胸水各项指标时,须注意,ADA虽是诊断结核性炎的可靠依据,但当其明显升高时,要警惕血液系肿瘤,特别是淋巴系肿瘤的可能;⑥尽可能取胸水沉渣,染色后镜检,以期找到白血病细胞;⑦在抗结核治疗过程中,胸水吸收不明显,应警惕诊断是否有误。
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