骨髓增生异常综合征MDS会误诊吗?怎么诊断?

　　(一)诊断

　　MDS诊断尚无金标准，需要临床综合性和动态判断是否存在异常克隆和难治性血细胞减少。首先要求：①持续血细胞减少6月以上(血红蛋白<110g/L、中性粒细胞绝对值<1.5×10< span="">9/L、血小板<100×10< span="">9/L)，②排除其他疾患。再符合一个确定条件(见表11-5)者，可以诊断MDS。如患者未满足确定条件则进行MDS辅助诊断标准检测，诊断为高度疑似MDS，并继续随访。MDS诊断明确后，再进一步进行分型诊断。

　　二、鉴别诊断

　　目前，MDS的诊断尚无“金标准”，常需与以下疾病鉴别：

　　(一)慢性再生障碍性贫血(CAA) 与骨髓增生低下MDS相鉴别。MDS网织红细胞一般不低，外周血可见有核红细胞或者幼稚粒细胞;骨髓早期细胞比例不低或增加，病态造血明显，能发现染色体核型异常。而CAA骨髓小粒中主要是非造血细胞，染色体核型基本正常。

　　(二)免疫相关性血细胞减少症(IRP) 可以检测到骨髓造血细胞上自身抗体，对糖皮质激素、免疫抑制剂等治疗反应快速、有效。

　　(三)阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH) 亦可出现血细胞减少和病态造血，但流式细胞术检测到PNH克隆细胞，多数有Ham试验呈阳性以及血管内溶血改变。

　　(四)巨幼细胞性贫血 细胞形态呈巨幼样变，易与MDS混淆。巨幼细胞性贫血由叶酸、维生素B12缺乏所致，叶酸、维生素B12水平减低，补充后贫血纠正。MDS补充叶酸、维生素B12水平不能改善血象和病态造血。

　　(五)低增生AML MDS中RAEB亚型原始细胞比例增高，但低于20%。

　　表 11-5 MDS诊断标准

　　三、临床表现

　　MDS临床表现主要由难治性血细胞减少引起，与减少的细胞系列和程度有关，各型间临床表现有相对差别。贫血症状有头昏、乏力、体力下降和易疲倦等。中性粒细胞减少和功能低下，使MDS易发生感染。血小板减少可导致出血。进展至AML期，则会出现白血病相关表现，如肝脾肿大、骨痛、发热等。

　　MDS国际工作组2012年对MDS预后评分系统进行了修订，见表11-3a和3b。

　　表11-3a MDS国际预后积分系统修订版(IPSS-R)

　　*极好：-Y，11q-;

　　好：正常核型，del(5q)，del(12p)，del(20q)，含del(5q)的双克隆;

　　中等：del(7q)，+8，+19，i(17q)，其他1个或2个独立克隆的染色体异常

　　差：-7，inv(3)/t(3q)/del(3q)，含-7/ del(7q)的双克隆，复杂异常(3个)

　　极差：复杂异常(>3个)

　　表11-3b IPSS-R预后分组

　　*中位时间

　　极低危、低危和中危组，临床进展相对缓慢，中位生存期较长，白血病转化率相对较低。高危组和极高危组临床贫血、出血及感染表现明显，可见脾肿大，多短期内进展为AML。但是多数MDS死于骨髓造血功能衰竭，感染或出血是首要致死因素。5q-综合征患者临床以贫血及血小板升高为主，中位生存期与RA相当。

　　TP53、ETV6、ASXL1、EZH2、RUNX1基因突变可以使得MDS预后亚型进展至更差一级。

　　四、实验室和辅助检查

　　(一)血象和骨髓象

　　MDS可以为红系、粒系及巨核系中一系、两系血细胞或者全血细胞减少。骨髓常增生活跃或明显活跃，少部分患者骨髓增生减低。外周血和骨髓形态学呈病态造血。要求外周血和骨髓分别计数分析200个和500个有核细胞，和至少30个巨核细胞。粒系、红系或巨核系形态异常细胞≥10%或环状铁粒幼红细胞≥15%确定达到病态造血标准，详细表现见表11-4。

　　(二)骨髓病理

　　骨髓病理应结合免疫组化分析，增生度多为增生活跃或明显活跃。正常情况，原粒和早幼粒细胞沿骨小梁内膜分布，MDS常常在骨小梁旁区和间区出现3～5个或更多的原粒和早幼粒细胞簇状分布，该病理现象称为髓系不成熟前体细胞异常定位(abnormal localization of immature precursor, ALIP)。部分MDS骨髓网硬蛋白纤维增生。

　　(三)造血祖细胞体外集落培养

　　可以培养出白血病祖细胞集落。粒-单核祖细胞培养集簇增多，集落明显减少或无生长，集簇/集落比值增大。

　　(四)细胞遗传学

　　染色体核型需分析≥20个骨髓细胞的中期分裂相，约50%MDS有非随机染色体异常，其中以-5/5q-、-7/7q-、+8、20q-和-Y多见。染色体分析失败，或怀疑MDS，但是核型正常者，可进行FISH检测，通常探针应包括：5q31、CEP7、7q31、CEP8、20q、CEPY和p53。

　　表 11-4 MDS常见病态造血表现