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骨髓增生异常综合征MDS会误诊吗?怎么诊断?

作者:佚名    来源:本站原创    浏览: 次   更新时间:2016年12月26日   

  骨髓增生异常综合征MDS会误诊吗?怎么诊断?

  (一)诊断

  MDS诊断尚无金标准,需要临床综合性和动态判断是否存在异常克隆和难治性血细胞减少。首先要求:①持续血细胞减少6月以上(血红蛋白<110g/L、中性粒细胞绝对值<1.5×10< span="">9/L、血小板<100×10< span="">9/L),②排除其他疾患。再符合一个确定条件(见表11-5)者,可以诊断MDS。如患者未满足确定条件则进行MDS辅助诊断标准检测,诊断为高度疑似MDS,并继续随访。MDS诊断明确后,再进一步进行分型诊断。

  二、鉴别诊断

  目前,MDS的诊断尚无“金标准”,常需与以下疾病鉴别:

  (一)慢性再生障碍性贫血(CAA) 与骨髓增生低下MDS相鉴别。MDS网织红细胞一般不低,外周血可见有核红细胞或者幼稚粒细胞;骨髓早期细胞比例不低或增加,病态造血明显,能发现染色体核型异常。而CAA骨髓小粒中主要是非造血细胞,染色体核型基本正常。

  (二)免疫相关性血细胞减少症(IRP) 可以检测到骨髓造血细胞上自身抗体,对糖皮质激素、免疫抑制剂等治疗反应快速、有效。

  (三)阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH) 亦可出现血细胞减少和病态造血,但流式细胞术检测到PNH克隆细胞,多数有Ham试验呈阳性以及血管内溶血改变。

  (四)巨幼细胞性贫血 细胞形态呈巨幼样变,易与MDS混淆。巨幼细胞性贫血由叶酸、维生素B12缺乏所致,叶酸、维生素B12水平减低,补充后贫血纠正。MDS补充叶酸、维生素B12水平不能改善血象和病态造血。

  (五)低增生AML MDS中RAEB亚型原始细胞比例增高,但低于20%。

  表 11-5 MDS诊断标准

条件


一、必要条件

(两个条件必须同时具备,缺一不可)


持续(≥6月)一系或多系血细胞减少:红细胞系(Hb<110g/L);中性粒细胞系(ANC<1.5×10< span="">9/L);巨核细胞系(PLT<100×10< span="">9/L


排除其他可以导致血细胞减少或病态造血的造血及非造血系统疾患

二、MDS相关条件

(确定标准)

符合两个必备条件和至少一个确定条件时,可确诊为MDS


病态造血:骨髓涂片红细胞系、中性粒细胞系、巨核细胞系中任一系至少达10%;环状铁粒幼细胞>15%


原始细胞:骨髓涂片中达519%


典型染色体异常(常规核型分析或FISH

三、辅助条件

符合必要条件,未达到确定条件,但临床呈典型MDS表现者,为高度疑似MDS(HS-MDS)


流式细胞术显示骨髓细胞表型异常,提示红细胞系或/和髓系存在单克隆细胞群


单克隆细胞群存在明确的分子学标志:HUMARA分析,基因芯片谱型或点突变(如RAS突变)


骨髓或/和循环中祖细胞的CFU集落(±集簇)形成显著并持久减少

  三、临床表现

  MDS临床表现主要由难治性血细胞减少引起,与减少的细胞系列和程度有关,各型间临床表现有相对差别。贫血症状有头昏、乏力、体力下降和易疲倦等。中性粒细胞减少和功能低下,使MDS易发生感染。血小板减少可导致出血。进展至AML期,则会出现白血病相关表现,如肝脾肿大、骨痛、发热等。

  MDS国际工作组2012年对MDS预后评分系统进行了修订,见表11-3a和3b。

  表11-3a MDS国际预后积分系统修订版(IPSS-R)

预后指数

积分




0

0.5

1

1.5

2

3

4

细胞遗传学*

极好

-

-

中等

极差

骨髓原始细胞(%

2

-

>2-<< span="">5

-

5-10

>10

-

血红蛋白(g/L

100

-

80-<< span="">100

<< span="">80

-

-

-

血小板(×109/L

100

50-<100< span="">

<50< span="">

-

-

-

-

中性粒细胞(×109/L

0.8

<0.8< span="">






  *极好:-Y,11q-;

  好:正常核型,del(5q),del(12p),del(20q),含del(5q)的双克隆;

  中等:del(7q),+8,+19,i(17q),其他1个或2个独立克隆的染色体异常

  差:-7,inv(3)/t(3q)/del(3q),含-7/ del(7q)的双克隆,复杂异常(3个)

  极差:复杂异常(>3个)

  表11-3b IPSS-R预后分组

危险度分类

积分

25%AML转化时间(年)*

AML死亡

中位生存时间(年)*

极低危

1.5

未达到

87%

8.7

低危

>1.5-3

10.7

83%

5.3

中危

>3-4.5

4.0

74%

3.0

高危

>4.5-6

1.4

67%

1.6

极高危

>6

0.8

69%

0.8

  *中位时间

  极低危、低危和中危组,临床进展相对缓慢,中位生存期较长,白血病转化率相对较低。高危组和极高危组临床贫血、出血及感染表现明显,可见脾肿大,多短期内进展为AML。但是多数MDS死于骨髓造血功能衰竭,感染或出血是首要致死因素。5q-综合征患者临床以贫血及血小板升高为主,中位生存期与RA相当。

  TP53、ETV6、ASXL1、EZH2、RUNX1基因突变可以使得MDS预后亚型进展至更差一级。

  四、实验室和辅助检查

  (一)血象和骨髓象

  MDS可以为红系、粒系及巨核系中一系、两系血细胞或者全血细胞减少。骨髓常增生活跃或明显活跃,少部分患者骨髓增生减低。外周血和骨髓形态学呈病态造血。要求外周血和骨髓分别计数分析200个和500个有核细胞,和至少30个巨核细胞。粒系、红系或巨核系形态异常细胞≥10%或环状铁粒幼红细胞≥15%确定达到病态造血标准,详细表现见表11-4。

  (二)骨髓病理

  骨髓病理应结合免疫组化分析,增生度多为增生活跃或明显活跃。正常情况,原粒和早幼粒细胞沿骨小梁内膜分布,MDS常常在骨小梁旁区和间区出现3~5个或更多的原粒和早幼粒细胞簇状分布,该病理现象称为髓系不成熟前体细胞异常定位(abnormal localization of immature precursor, ALIP)。部分MDS骨髓网硬蛋白纤维增生。

  (三)造血祖细胞体外集落培养

  可以培养出白血病祖细胞集落。粒-单核祖细胞培养集簇增多,集落明显减少或无生长,集簇/集落比值增大。

  (四)细胞遗传学

  染色体核型需分析≥20个骨髓细胞的中期分裂相,约50%MDS有非随机染色体异常,其中以-5/5q-、-7/7q-、+8、20q-和-Y多见。染色体分析失败,或怀疑MDS,但是核型正常者,可进行FISH检测,通常探针应包括:5q31、CEP7、7q31、CEP8、20q、CEPY和p53。

  表 11-4 MDS常见病态造血表现

红系

粒系

巨核系

 细胞核

      核出芽

      核间桥

      核碎裂

      多核

      核多分叶

      巨幼样变

  细胞质

      环状铁粒幼细胞

      空泡

      PAS染色阳性

 

核分叶减少

  (假Pelger-Huëtpelgeriod

不规则核分叶增多

 

 

 

胞体小或异常增大

颗粒减少或无颗粒

 Chediak-Higashi颗粒

 Auer小体

 

小巨核细胞

核少分叶

  多核(正常巨核细胞为单核分叶)


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