关于急性白血病

一、什么是急性白血病
  急性白血病常进展迅速其特点是由造血干细胞恶变而形成的一个原始细胞克隆取代了正常骨髓急性白血病由急性淋巴细胞性白血病(ALL)和急性非淋巴(髓)细胞性白血病(ANLLAML)组成
  白血病细胞积聚在骨髓内取代了正常的造血细胞并向肝脾淋巴结中枢神经系统上海肾和性腺扩散由于这些细胞是由血液所携带因而可浸润任何器官或部位急性淋巴细胞性白血病常侵犯中枢神经系统内科；急性单核细胞性白血病常累及齿龈；急性髓细胞性白血病可在任何部位造成局部性损害(粒细胞性类肉瘤或绿色瘤)白血病浸润表教授现为未分化的圆形细胞成片状除中枢神经成为系统和骨髓外一般其对器官功能的破坏极小脑膜的浸润导致颅内压增高；骨髓浸润取代了正常造血则引起贫血血小板减少和粒细胞减少
二、急性白血病的症状
起病急缓不一。急者可以是突然高热，类似“感冒” ，也可以是严重的出血。缓慢者常为脸色苍白、皮肤紫癜、月经过多或拔牙后出血难止而就医时被发现。结合主要治疗表现如下：
1.贫血：部分患者因病程短，可无贫血。半数患者就诊时已有重度贫血，尤其是继发于MDS者。
2.发热：半数患者以发热为早期表现。可低热，亦可高达39℃~40℃以上，伴有畏寒、出汗等。虽然白血病本身可以发热，但高热往往提示有继发感染。感染可发生在各个部位，以口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常见，可发生溃疡或坏死；肺部感染、肛周炎、肛旁脓肿亦常见，严重时可致败血症。
3.出血：以出血为早期表现者近40%。出血可发生在全身各部位，以皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多为多见。眼底出血可致视力障碍。急性早幼粒白血病易并发凝血异常而出现全身广泛性出血。颅内出血时会发生头痛、呕吐、瞳孔大小不对称，甚至昏迷而死亡。有资料表明急性白血病死于出血者占62.24%，其中87%为颅内出血。
4.器官和发现组织浸润的表现
（1）淋巴结和肝脾大：淋巴结肿大以急淋白血病较多见。纵隔淋巴结肿大常见于T细胞急淋白血病。白血病患者可有轻至中度肝脾大，除非慢粒白血病急性变外，巨脾罕见。
（2）骨骼和关节：常有胸骨下段局部压痛。可出现关节、骨骼疼痛，尤以儿童多见。发生骨髓坏死时，可引起骨骼剧痛。
（3）眼部：粒细胞白血病形成的粒细胞肉瘤或称绿色瘤常累及骨膜，以眼眶部位最常见，可引起眼球突出、复视或失明。
（4）口腔和皮肤：急单和急性粒-单细胞白血病时，白血病细胞浸润可使牙根增生、肿胀；可出现蓝灰色斑丘疹或皮肤粒细胞瘤，局部皮肤隆起、变硬，呈紫蓝色结节。
（5）中枢神经东就白血病(CNS-L)由于化疗药物难以通过成为血脑屏障，隐藏在中枢神经系统科研的白血病细胞不能被有效杀灭，因而引起CNS-L。可发生在疾病的各个时期，但常发生在缓解期。以急淋白血病最常见，儿童尤甚，临床上轻者表现为头痛、头晕，重者有呕吐、颈项强直，甚至抽播、昏迷。
（6）睾丸：睾丸出现无痛性肿大，多为一侧性，另一侧虽无肿大，但在活检时往往也发现有白血病细胞浸润。睾丸白血病多见于急淋白血病化疗缓解后的男性幼儿和青年，是仅次于CNS-L的白血病髓外复发的根源。
此外，白血病可浸润其他组织器官，如肺、心、消化道、泌尿生殖系统等均可受累，但并不一定有临床表现。

三、急性白血病的检查
1.血象：大多数患者白细胞增多，晚期增多显著。最高可超过100×109/L，称为白细胞增多性白血病。也有白细胞计数正常或减少，低者可<1.0×109/L，称为白细胞不增多性白血病。血涂片分类检查原始和(或)幼稚细胞一般占30%~90%以上，甚至可高达95%以上，但白细胞不增多型病例的血片上很难找到原始细胞。患者常有不同程度的正常细胞性贫血、少数患者血片上红细胞大小不等，可找到幼红细胞。约50%的患者血小板低于60×109/L,晚期血小板往往极度减少。
2.骨髓象：是诊断治疗急性白血病的主要依据和必做检查。多数病例骨髓象有核细胞显著增生，以原始细胞为主。
3.细胞化学：主要用于协助形态学鉴别各类白血病。常见白血病的细胞化学反应见表。
4.免疫权威学检查：根据白血病细胞免疫学标志，不仅可将急非淋白血病区别，而且可将T细胞和B细胞急淋白血病加以区别。
5.染色体和基金病变：白血病常伴有特异的染色体和基因异常改变。
6.粒-单系祖细胞（CFU-GM）半固体每天培养：急非淋白血病骨髓CFU-GM集落不生成或生成很少，而集簇数目增多；缓解时集落恢复生长，复发前集落又减少。
7.血液生化改变：特别在化疗期间，血清尿酸浓度增高。尿酸排泄量增加，甚至出现尿酸结晶。

四、急性白血病的诊断标准
1.急性白血病发病急骤可缓慢，病情发展迅速。
2.进行性贫血，发热，出血，肝、脾、淋巴结肿大，骨痛，尤其胸骨压痛。
3.白细胞计数常增高，有的多至300×109/L~500×109/L，也有部分少至0.2×109/L~0.5×109/L。
4.血片中可有原始、幼稚细胞。
5.骨髓增生多明显或极度活跃，也有少数增生或低下者。一般原始细胞加早幼粒细胞（或加幼稚细胞）＞30%，其他系细胞受抑。

五、急性白血病的治疗
（一）化学治疗
　　1.诱导缓解
　　急性白血病的化疗可分诱导缓解和缓解后治疗两个阶段。诱导缓解的目的是要迅速消灭尽量多的白血病细胞，使骨髓的造血功能恢复正常，达到完全缓解的标准。但缓解后仍需继续巩固和强化治疗，以便进一步消灭残存的白血病细胞，防止复发，延长缓解和生存时间，争取治愈。白血病复发大多在骨髓，但也可在髓外，如中枢神经系统、睾丸等，胡髓外白血病的防治也很重要。
　　2.抗白血病药物的应用
　　抗白血病药物与一般抗肿瘤药物相似，分为烷化剂、抗代谢类、DNA插入性药物以及有丝分裂抑制剂等。临床多选用作用不同的化疗药物联合应用，以增强药物的协同作用，减少药物的毒性副作用。有关化疗的具体措施，要根据不同个体注意下列几个问题：①抗白血病药物和化疗方案的选择；②用药剂量；③药物的毒性作用；④用药和停药时间。治疗急性白血病几种常用的化疗药物见表。常用的化疗方案见表。
　　3.巩固和维持治疗
　　缓解后继续治疗目前尚无统一方法，一般认为可采用原诱导缓解化疗方案定期作巩固强化治疗，急淋常加用口服6MP、MTX等。治疗时间也不一致，急淋维持治疗至少3年。
　　4.髓外白血病的防治
　　髓外白血病的防治以中枢神经系统白血病（CNL）的防治最重要，尤其急性淋巴细胞白血病发生CNL较多见，可发生在白血病的活动期或完全缓解期。由于绝大多数化疗药物不能透过血脑屏障，使中枢神经系统成为白血病细胞的庇护所。儿童急淋长期缓解者，其中一半以上因CNL而复发，所以对CNL的防治是急淋缓解期的常规疗法。可采用颅脑照射24Gy，并用MTX10mg/m2加地米松5mg鞘内注射，每周2次，共5次。
（二）支持疗法
1.感染防治　 是一项十分重要的措施，要求有洁净环境，注重口腔、皮肤、肛门、外阴的清洁卫生。患者如出现发热，应及时查明感染部位及分离病原菌，并同时应用广谱抗生素。明确病原菌后，根据药敏试验选择有效抗生素。如足量抗生素治疗3－5天体温不下降则应加用抗霉菌治疗。
2.改善贫血　 可输全血或浓缩红细胞，后者不仅可避免血容量过多而且去掉血浆蛋白及其他细胞成分，可减少同种抗体的产生，从而减少以后的输血反应。
3.出血防治　 加强鼻腔、牙龈的护理，避免干燥和损伤，尽量减少肌肉注射和静脉穿刺。血小板＜10×109／L可输浓缩血小板，保持血小板＞30×109／L。化疗期间还须注意预防DIC。
4.防止高尿酸血症　 在化疗期间须注意预防高尿酸肾病（尤以高细胞性患者），给予充分补液，保证足够尿量，并口服别嘌呤醇0.1，每日三次。
5.纠正电解质及酸硷平衡 　化疗前及化疗期间定期作电解质检查，及时发现及时纠正。对高细胞性患者还须警惕乳酸酸中毒。
（三）骨髓移植
骨髓移植是急性白血病治疗的一大进展，如移植成功患者可望获得长期生存或治愈。［原理］骨髓可以采自遗传上完全相同的同卵孪生子（同基因骨髓移植），但这种机会极少。通常是采用HLA相合的亲兄弟姊妹的骨髓移植（异基因骨髓移植）。作骨髓移植的患者只限于年龄在35岁以下者，最大不超过40岁。进行移植的时间最好是在第1次完全缓解时。骨髓移植失败的原因有严重感染或出血，移植物被排斥，移植物抗宿主病（GVHD）。少数患者以后可以复发。由于受到骨髓来源困难、患者年龄、GVHD的危险性、技术条件要求高以及昂贵的治疗费用等限制，骨髓移植目前尚难广泛开展。近年来正在临床试用自体骨髓移植，能使部分患者的缓解时间和生存时间明显延长。
（四）中药治疗白血病
  1、中药可配合化疗，增加化疗敏感性也就是耐药性；
  2、中药可以对抗化疗副作用，可保护正常造血功能骨髓的恢复，防止化疗药物引起严重的骨髓抑制；
  3、中药可诱导白血病细胞凋亡，凋亡的概念就是程序化死亡，也就是说让白血病细胞按它的生长规律进行死亡，因为白血病的发生就是因为细胞失去正常的生长，衰老过程，只有恶性增殖，没有死亡，克隆性生长所致；
  4、中药可以诱导白血病细胞向正常细胞转化，也就是说使白血病改邪归正，从而使白血病的治疗取得满意效果，并达到治愈白血病的目的，传统中医给我们治疗白血病带来了曙光。

六、急性白血病的预后
  急性白血病是一种血液病中的急危重症，若不经特殊治疗，平均生存期仅 3 个月左右，短者甚至在诊断数天后即死亡。 急性白血病初治患者70%~90%经治疗，可达缓解。西医以化疗为主，但有一部分病例因化疗后耐药，效果不佳，并发症多且预后较差。而中医治疗可分证论治，以改善微循环，以增强对白血病细胞的杀伤力作用，化疗后用扶正固定方药以扶持正常的白细胞，达到标本兼治。经巩固强化中西医结合治疗，积极预防治疗并发症，提高机体抗病能力，以挽救患者生命。提高长期无病状态的存活率甚至痊愈。