感染是临床医学各科的共同课题，，感染的发生发展取决于病原菌、宿主的免疫功能状态及抗生素三者之间的动态平衡。对于免疫功能低下病人的特殊性，感染表现出不同于一般人群的特点
一、机体免疫功能状态
　　一般将机体的免疫功能分为以下几种状态。
　　1.免疫功能正常。
　　2.免疫功能轻度低下：引起免疫功能低下的原因通常是非特异的，如高龄、小的创伤、代谢性疾病等。
　　3.免疫功能中度低下：如脾脏切除、囊性纤维化、重度营养不良等。
　　4.免疫功能重度低下：如严重的粒细胞缺乏、强的细胞毒药物化疗、骨髓移植术后等。
　　在免疫功能轻度、中度、重度低下之间没有明确的界限，只是为了方便将患者分类，以便预测感染的危险、严重程度及可能的致病菌。免疫功能轻度低下的病人，可常规处理并可等到培养及药物敏感试验结果出来后进行针对性治疗；而对于免疫功能中重度低下的病人，一旦怀疑感染存在，就必须马上开始经验性治疗，在培养及药物敏感试验结果出来后再进行针对性治疗。
　　二、病原菌
　对于免疫功能正常的患者，细菌及原虫等毒力较强的菌是主要致病微生物，但对于免疫功能低下患者，多种条件致病菌以及真菌、病毒均可成为重要致病菌，尤其是病毒和真菌，越来越成为主要的致病及死亡原因。各种细菌包括革兰阴性和革兰阳性菌以及真菌、病毒及其他致病微生物或寄生虫如卡氏肺囊虫(即卡氏肺孢子虫)、结核杆菌、支原体、衣原体等均可成为免疫功能低下患者的致病菌。
　　(一)细菌
　　免疫功能低下的任何时期均可出现细菌感染，尤其是免疫功能重度低下时间延长，极易出现细菌感染。
　　常见革兰阴性致病菌有绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌和大肠杆菌，胃肠粘膜破损处常是革兰阴性菌入侵部位。常见革兰阳性菌为溶血性链球菌、表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌。
　　近年来，革兰阳性菌导致的感染呈上升趋势，插管的广泛应用是其主要原因之一。值得一提的是，由于预防措施及抗生素的发展，致死性细菌性感染发生率相对较低。然而，由于过度应用第三代头孢菌素所产生的选择压力，使过去少见的致病菌，如嗜麦芽窄食单胞菌、不动杆菌属等检出率增加，产ESBL的菌群明显增多呈多重耐药性，对于粒细胞缺乏症患者，上述致病菌菌血症将是致命的。另外，产AmpC酶的耐药菌和耐万古霉素的肠球菌的出现也加重了抗感染的艰巨性。
　　(二)真菌
　　近年来，真菌成为免疫功能低下患者致死性感染的主要病因，这与细菌的防治进展有一定关系。
　　白色念珠菌迄今仍是最常见的致病菌，不过由于应用氟康唑进行有效的预防和治疗，致死性念珠菌性感染已不多见。 
　　死于深部真菌病的患者绝大多数是曲菌感染所致。曲菌的主要侵犯器官为肺，病死率可达90%，致死原因主要是曲菌同时侵犯胸腔大血管壁，导致大出血。
　　粒细胞长期减少、既往有过曲菌的感染、去T细胞骨髓移植、长期大量应用免疫抑制剂如糖皮质激素、细胞毒性药物以及广谱抗生素，为真菌感染的危险因素；人类巨细胞病毒感染及移植物抗宿主病的发生也是真菌感染的危险因素。胃肠粘膜破损、鼻、咽及呼吸道是霉菌入侵的主要途径，偶有因空气污染致真菌性肺炎流行性爆发的报告。
　　(三)病毒
　　人类巨细胞病毒(CMV)、单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、腺病毒等均可致免疫功能低下患者感染。CMV为DNA病毒，体内感染后可引起多种CMV疾病，如肠炎、眼底病、间质性肺炎，其中以间质性肺炎预后最差。事实上，若无有效治疗，几乎所有CMV间质性肺炎将进展至肺功能衰竭而死亡。有证据表明，BMT后间质性肺炎中至少50%与CMV感染密切相关。
　　CMV 间质性肺炎的危险因素有：
　　①CMV 感染：BMT受者因体内CMV再激活或通过血源获得感染。
　　②异体细胞的参与：CMV感染患者仅有一部分发生间质性肺炎，提示发生间质性肺炎尚需其他因素参与。AIDS患者CMV疾病主要由于CMV增殖所致，而BMT后CMV间质性肺炎尚有免疫机制的参与；
　　③其他：年龄越大，CMV间质性肺炎发生率越高；包含全身放疗在内的预处理方案者CMV间质性肺炎发生率高于不包含全身放疗在内的预处理方案者。
　　(四)其他
　　结核杆菌是东方人的常见感染菌，免疫功能极度低下的患者可出现原有结核感染复发或发生新近感染；卡氏肺囊虫、支原体、衣原体也是免疫功能低下患者感染的常见致病菌。
三、临床表现
　　由于免疫功能中、重度低下，感染主要表现有以下特点： 
　　1.病情危重，病死率高。 
　　2.临床表现不典型，少有局部病灶表现。
　　3.早期确诊难。
　　4.感染容易扩散。
　　5.多为院内感染，耐药率高。
　　6.多重感染。
　　7.常用抗生素疗效差。
　　对于免疫功能低下患者，无任何原因可以解释的发热(>38.3℃)，持续2小时以上，仍是感染的主要指征。当然，发热不等于感染，如表1所示，有一些非感染性的因素可以导致发热。在某些情况下，如由于皮质激素的干扰，虽有明确的感染，仍无发热表现。因此，对于免疫低下的病人，必须高度重视发热，同时仔细查体及进行相关检查(见表2)，以便确定感染的发生与否，为下一步处理做好准备。 
四、预防
　　免疫功能低下感染，临床表现常不典型，症状与体征常不相符，但常常进展较快，因此应以预防为主。免疫功能极度低下患者感染不外乎通过体内原有致病菌的激活或外界获得性感染，因此，感染预防有下面两种途径：①抑制体内原有病原体的激活；②减少患者从周围环境获得感染的可能性。 
　　(一)空气的净化
　　免疫功能极度低下的患者需要住层流病房。空气层流技术采用高效过滤器，使空气先经过初效过滤层，再通过鼓风机压过高效过滤器，经上述过滤后, 空气中直径在0.3微米以上的微粒与细菌99.9%以上能被清除。空气中的病毒体积虽小，但它一般附着在尘埃上，因此也可被阻止而不被吸入。与层流技术相匹配的一系列无菌操作同样重要。如工作人员进层流室前应洗手、更换鞋帽、穿隔离衣、戴口罩及无菌手套等，病人口腔、鼻、咽需进行无菌护理等。 
　　(二)胃肠道的消毒除菌
　　正常情况下，胃肠道内寄生多种条件致病菌。对于免疫功能低下患者，胃肠道成为致病菌的重要来源和致病菌入侵途径。胃肠道消毒除菌可分为完全性胃肠消毒和选择性胃肠消毒两种。 
　　1.完全性胃肠消毒除菌：
　　基本方法是选用胃肠道不吸收的药物抑制微生物生长，常用的抗生素组合有：庆大霉素+万古霉素+制霉菌素，其特点是同时杀死厌氧菌和非厌氧菌。 
　　2.选择性胃肠道消毒除菌：
　　免疫功能低下细菌感染以革兰阴性菌居多，且动物实验表明肠道厌氧菌群对需氧菌群有一定抑制作用。因此，胃肠道选择性抑制需氧菌群尤其是革兰阴性菌群生长，同样能达到降低感染发生率的目的。常选用胃肠能吸收的药物如SMZ/TMP+多粘菌素E+氟康唑。 
　　(三)全身预防性用药
　　过去曾经认为预防性全身应用抗菌药物是不合理的，但目前已公认，对免疫低下患者在某些场合下预防性全身用药是必要的，尤其是BMT受者。以下是BMT受者的预防性用药，也适用于免疫功能极度低下的患者。 
　　1.BMT预处理前，患者体内免疫力尚存在，它与抗菌药物可发生增效作用，此时仅需选用较普通的抗菌药物如第一代头孢菌素、青霉素类抗生素等，口服或静脉用药。对曾患有结核患者，须考虑再次应用抗痨药物。 
　　2.在BMT预处理后及骨髓造血功能恢复前，患者白细胞可低达无法记数之水平，极易发生细菌感染，此时可轮番应用作用较强的抗菌药物，常需静脉用药。一般应用广谱 
抗生素。 
　　3.复方新诺明口服应用，不仅有胃肠除菌作用，其常规长期预防性应用可使肺孢子虫病发生率明显下降，对复方新诺明过敏患者，可采用雾化吸入Pentamidine，同样可获良好疗效。 
　　4.无环鸟苷对预防单纯疱疹和水痘-带状疱疹病毒感染有效。BMT 后常规于术后第1月及第3月至第6月预防性口服，能有效预防单纯疱疹和水痘-带状疱疹病毒所致的肺部感染。 
　　5.制霉菌素、酮康唑、咪康唑对BMT后患者全身性真菌感染的预防作用不肯定。
　　氟康唑100mg～400mg/d预防性应用，能有效降低BMT 后受者全身真菌感染发生率，减少二性霉素B的经验性应用率。但氟康唑仅对白色念珠菌有效，对念珠菌属中某些不常见的菌株如光滑珠拟酵母菌及克鲁斯念珠菌无效，也不能降低曲菌感染发生率。
　　小剂量二性霉素B(0.1mg～0.2mg/kg/d)静脉应用能同时降低念珠菌及曲菌感染发生率，但其毒性限制了临床预防性应用的价值。
　　曲菌性肺炎尚无很好的预防措施，伊曲康唑有可能对曲菌感染有一定预防作用。 
　　6.大蒜提取物有较强的抗真菌功能，对某些病毒感染和CMV间质性肺炎也有预防作用，可长期口服或静脉点滴。 
　　五、免疫功能低下感染的治疗
　　1.经验性治疗
　　免疫功能轻度低下的病人，可常规处理并可等到培养及药物敏感试验结果出来后进行针对性治疗；而对于免疫功能中重度低下的病人，一旦怀疑感染存在，就必须马上开始经验性治疗，在培养及药物敏感试验结果出来后再进行针对性治疗。对于免疫功能中重度低下的病人，若体温超过38.50C，且除外其他原因，则应先考虑感染之可能性，需立即进行经验性治疗。
　　治疗药物的选用应综合考虑患者免疫功能低下的时间、感染部位及各单位病原菌流行情况。抗生素应选用广谱高效之药物，其选择应尽量覆盖所有可能的病原菌。
　　常用的抗生素组合有以下4种：
　　(1)氨基糖甙类+抗绿脓杆菌的β-内酰胺类；
　　(2)两种β-内酰胺类如先锋VI+氧哌嗪青霉素；
　　(3)单用广谱抗生素如头孢他定、头孢噻肟、碳青酶烯类等；
　　(4)万古霉素+氨基糖甙类+抗绿脓杆菌的β-内酰胺类抗生素。 
　　对疑有支原体、衣原体所致间质性肺炎者，可加用红霉素静脉点滴，疑有卡氏肺囊虫病患者应加大复方新诺明用量。 
　　对广谱抗生素治疗无效的感染，应考虑霉菌感染可能，可经验性应用二性霉素B进行治疗。 
　　2.针对性治疗
　　在对患者进行经验性治疗的同时，应积极寻找病原菌，并根据病原菌调整治疗方案。
　　必须强调的是，对免疫功能极度低下患者，抗感染的治疗方案调整不能完全根据分离出的病原菌及体外药物敏感试验结果，因为病原也可能仅反映咽部寄生菌而非真正致病菌，因此，只能根据检出的病原菌调整治疗。
　　例如，某感染系革兰阴性菌所致，但若痰培养结果为革兰阳性菌，此时若停用原有抗生素改为单用万古霉素，则将导致严重后果，正确的方法是将万古霉素加到原方案中进行治疗，至于药物的选择则不仅要考虑体外药敏结果，更应考虑药物体内动力学分布。 
　　3.治疗失败的原因
　　治疗失败的原因主要有：感染部位抗生素浓度不够；感染部位的其他因素如：未切开引流、有坏死组织等；医生诊断有误，如非感染性发热；产生对抗菌药物耐药；出现二重感染等等。 
　　4.CMV间质性肺炎的预防和治疗(特别对于BMT受者) 
　　(1)CMV间质性肺炎的预防　
　　①对于CMV血清学阴性BMT受者来说，严格筛选CMV血清学阴性血或血制品为预防CMV间质性肺炎最佳方法。　
　　但国人CMV隐性感染率高，做到这点虽然合理，但目前实际几无可能。对自体BMT受者，血液过滤器的应用亦能达到目的。由于大多数患者在移植前体内已有CMV感染以及获得CMV阴性血源的困难，此预防途径的实际意义小。
　　②CMV高效免疫球蛋白的应用：
　　CMV高效免疫球蛋白预防性应用可降低CMV感染及CMV间质性肺炎发病率，多数学者主张常规用于CMV血清学阳性异基因造血干细胞移植受者间质性肺炎的预防。
 　③大蒜素：
　　有抗CMV作用，临床应用可降低CMV间质性肺炎发病率,与其他抗病毒药物有协同作用。
　　④抗CMV药物的应用：
　　大剂量无环鸟苷能抑制CMV-DNA聚合酶，临床证实能降低或延迟CMV感染的发生。
　　DHPG作用强于无环鸟苷，预防性应用肯定能降低CMV感染及CMV间质性肺炎发生率，其主要副作用为白细胞减少及肾功能损害。
　　FosCarnet不仅能抑制聚合酶且能抑制病毒反转录酶，I/II期临床试用证实，能预防CMV感染及CMV间质性肺炎，唯其肾毒性限制了临床应用。
　　考虑到药物副作用及费用，我国为CMV感染高发病国，对有活动性但无临床症状的CMV感染者可用上述两种药物对CMV间质性肺炎进行预防。 
　　(2)CMV间质性肺炎的治疗 
　　CMV间质性肺炎的治疗常非常困难，因此应特别强调早期诊断及治疗，定期检测血及尿，若发现CMV病毒血症，立即给予DHPG、Foscarnet进行病毒血症的清扫(一般用药2周或待病毒血症消失)。可望获事半功倍之疗效。DHPG、FosCarnet及CMV高效免疫球蛋白单用对治疗CMV间质性肺炎有一定疗效，联合用药可望获得更好疗效。此时疗程宜长，一般用药不得少于6周，在强有力的抗病毒药物作用的条件下，主张视临床情况可考虑同时加用皮质激素