难治性血小板减少性紫癜中医证型分布规律及相关因素调查
    难治性血小板减少性紫癜(Refractory Idiopathic Thrombocytopenic Purpura,RITP)患者血小板数量难以稳定在安全水平,临床治疗非常棘手。我们通过多年临床观察,初步形成了难治性血小板减少性紫癜发生发展过程中的“气虚血瘀”理论。本研究通过回顾性调查RITP的中医证候及其相关临床因素来验证我们初步形成的临床理论,从而发展中医药治疗现代难治血液病理论,并用于指导临床治疗,提高RITP临床疗效。
　　1  病例选择标准
　　1.1  现代医学诊断标准
    血小板减少性紫癜(ITP)诊断标准：参照张之南《血液病诊断及疗效标准》中ITP诊断标准[1]。
    RITP诊断标准：目前尚无统一的诊断标准,在已确诊为ITP的前提下,参照George等[2]提出的RITP诊断标准。①糖皮质激素治疗和/或脾切除无效；②年龄＞10岁；③病程＞6月；④无其他导致血小板减少的疾病；⑤血小板计数＜50×109/L。
　　1.2  中医辨证及诊断标准
    参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[3]辨证标准以及《中医证候鉴别诊断学》[4]拟定,凡具备3项者可以诊断为该证候。
　　1.2.1  气虚证 
 
　　神疲乏力,少气懒言,呼吸气短,语声低微,自汗,纳谷少馨,舌淡,苔白,脉虚细无力(弱、软、濡)。
　　1.2.2  血虚证 
　　面色苍白,头晕眼花,唇甲色淡,心悸失眠,月经衍期,量少色淡或闭经,手足麻木,舌淡苔白,脉细。
　　1.2.3  阳虚证 
　　面色白,畏寒肢冷,口淡不渴,面足浮肿,小便清长,夜尿频多,大便溏,舌质胖大,苔白,脉沉迟。
　　1.2.4  阴虚证 
　　潮热盗汗,五心烦热,口干咽燥,失眠,眩晕耳鸣,小便短黄,大便秘结,舌红少津,脉细数。
　　1.2.5  血瘀证 
　　皮下瘀斑,斑色紫黯,脉络瘀血,面色晦黯,唇指青紫,肌肤甲错；刺痛,痛有定处,拒按；癥积；癫狂或健忘；痛经,经血色黑有血块,或闭经；舌紫黯或有瘀斑、瘀点；脉涩或无脉。
　　1.2.6  血热证 
　　躁扰发狂,神昏谵语,心烦,口渴喜冷饮,身热夜甚,舌质红绛,苔黄,脉洪数。
　　1.2.7  痰湿证
　　咳嗽痰多,胸闷脘痞,纳呆呕恶,形体肥胖,全身困倦,头重如裹,肢体沉重,舌淡胖边有齿痕,苔滑腻,脉滑或缓。
　　1.3  出血程度评级标准
    按《中药新药临床研究指导原则(试行)》[3]ITP症状分级量化表中对出血程度的分级标准,结合临床实际制定。0级：无自发性出血；1级：轻度损伤后皮下出血(注射或挤压后)；2级：时有少量皮下出血或经期延长,或轻度损伤后皮下瘀斑,一般不需用药；3级：自发皮下出血,月经增多,偶需用药缓解；4级：反复皮下自发性出血,月经量明显增多,需用药才能缓解。
　　2  研究方法
    采用回顾性临床研究方法,填写统一制定的“难治性血小板减少性紫癜患者回顾性研究调查表”。记录患者的性别、年龄、病程、出血程度、外周血象、中医证型。采用SPSS13.0 软件处理数据。计量资料采用方差分析、t检验、非参数检验,计数资料采用卡方检验,P＜0.05被认为所检验差别有统计学意义。经检验,服从正态分布的数据以x±s表示,服从偏态分布的数据以中位数、四位数分位间距表示。
　　3  研究结果
　　3.1  一般资料
    共纳入75例RITP患者,均为北京中医药大学东直门医院及东方医院血液科2003－2008年的住院患者。年龄10～80 岁；男性17例(22.7%),女性58例(77.3%),男女比例为1∶3.41,女性高于男性(P＜0.05)；病程最长144个月,最短6个月,病程中位数24个月,四分位数间距27。
　3.2  中医证型分布
    RITP患者各证候要素的出现频率依次为：气虚65例(86.7%)＞血瘀46例(61.3%)＞阴虚40例(53.3%)＞血虚13例(17.3%)＞阳虚4例(5.3%)＞血热4例(5.3%)＞痰浊2例(2.7)。RITP患者的证型组合中,单一证型16例(21.3%),两证组合25例(33.3%),三证组合30例(40%),四证组合4例(5.3%)
    
　　从RITP患者证型分布可知：两证组合中以气虚血瘀为主；三证以上组合中均以气虚血瘀为基础证型,同时兼挟其他证型,而兼挟证型则以气虚血瘀兼阴虚为主。所有证型中有气虚血瘀因素者49例(65.3%),有气虚、血瘀、阴虚因素者24例(32%)。具体分布情况见表1。表1  75例RITP患者证型分布(略)
　　3.3  中医证型与临床因素分析
　　3.3.1  中医证候与年龄 
　　单一证型年龄均值为(35.69±19.25)岁,两证组合为(42.64±15.63)岁,复杂证型为(54.68±17.24)岁。经统计学处理,单一证型与两证组合比较,P＝0.210；两证组合与复杂证型比较,P＝0.010。可以看出,证型组合在两种以下的患者平均年龄小于复杂证型的患者,差异有统计学意义。说明年龄较大的患者证型复杂。
    
　　气虚血瘀型平均年龄(52.61±17.28)岁,非气虚血瘀型为(37.10±16.94)岁,二者比较,P＜0.001。可以看出,气虚血瘀型患者年龄大于非气虚血瘀型患者,差异有统计学意义。说明年龄越大,出现气虚血瘀证型的可能性也越大。
　　3.3.2  中医证候与病程
　　 各证型组合病程分布(略)注：*单一证型与两证组合比较,**两证组合与复杂证型比较表3  气虚血瘀型与非气虚血瘀型组病程分布(略)　
    
　　从表2可以看出,单一证型病程比复合证型病程短,差异有统计学意义。说明随着疾病的发展,会出现更多的兼挟证候。
 
    从表3可以看出,气虚血瘀型患者病程要比非气虚血瘀型患者病程长,差异有统计学意义。说明久病多虚、久病多瘀。随着疾病的发展,气虚血瘀将成为RITP的主要中医证型。
　　3.3.3  中医证型与外周血象
　　各证型组合外周血象(略)注：与单一证型及两证组合比较,*P＜0.001表5  气虚血瘀型与非气虚血瘀型组合外周血象(略)
    从表4、表5可以看出,2组WBC、RBC、HGB比较差异无统计学意义。气虚血瘀组的血小板计数平均值低于非气虚血瘀组,差异有统计学意义。
　　3.3.4  中医证候与出血程度 
　　各证型组合出血程度比较,单一证型的平均秩为27.40,两证组合为20.56,复杂证型为36.94。经统计学处理,单一证型与两证组合比较,P＝0.069；两证组合与复杂证型比较,P＜0.001。可以看出,单一证型及两证组合的出血程度比复杂证型轻,差异有统计学意义。
    气虚血瘀型与非气虚血瘀型组出血程度比较,气虚血瘀型平均秩为44.22,非气虚血瘀型为26.46,二者比较,P＜0.001。可以看出,气虚血瘀型的出血程度比非气虚血瘀型严重,差异有统计学意义。
　　4  讨论
    RITP目前临床尚缺乏有效治疗药物。长期的临床实践表明,中医及中西医结合在治疗现代难治血液病方面具有一定优势。但目前国内文献报道较少,且尚处于治疗探索阶段。现有的文献中,各家对本病的病因病机众说纷纭、辨证分型混乱,导致立法组方无规律性可循,也使中药新剂型的研究难以开展。传统中药剂型服用不方便,患者依从性差,大大降低了中药治疗的效果。虽然文献报道的疗效普遍较好,但因未能采用统一的诊断及疗效判定标准,故很难客观评价其疗效。RITP患者多数病程迁延而致证候多变,如果不能深入认识本病的主要基础证候,则很难总结出针对性强的治疗方法。
    本研究统计出RITP证候要素发生率依次为：气虚＞血瘀＞阴虚＞血虚＞阳虚＞血热＞痰浊。其中气虚、血瘀、阴虚3个证候要素发生率都在50%以上,气虚证的发生率在80%以上。证型组合以复合证型为主(59例,78.7%),其中复杂证型(含3种以上证候要素)43例(45.3%)。证型分布以含气虚血瘀要素的证型为最多,为49例(65.3%)。在复杂证型中,基础证型为气虚血瘀,兼加证型为阴虚。因此,认为气虚血瘀是RITP的基础证候要素,兼挟证候要素以阴虚最为常见。
    在临床因素中：①证型复杂的患者年龄大、病程长、血小板计数低、出血程度严重,说明RITP患病时间越长、年龄越大,证型就越复杂,而证型越复杂越缠绵难愈、容易复发。②气虚血瘀型患者与非气虚血瘀型患者比较,也有年龄大、病程长、血小板计数低、出血程度严重的特点,说明气虚血瘀型患者病情比较严重,其治疗更加棘手。③在复杂证型中,其基础证型都是气虚血瘀,因此可以认为,随着病程的迁延、年龄的增加,气虚血瘀将逐渐成为RITP的最主要证型。基于以上情况,我们应该把治疗的重点放在针对气虚血瘀证上。
    
　　通过多年的临床观察,我们不仅初步提出了RITP的气虚血瘀理论,也总结了一套有效的临床治疗方法,其立法正是以益气活血为主、辅以养阴清热,并拟定了以黄芪、穿山龙为主的治疗方剂。本研究只是对RITP证候的初步总结,为本病中医辨证论治的规范起到了良好的作用,也对后续的研究有一定指导意义。