MDS维也纳诊断标准解读

由众多专家，包括美国国家癌症综合网（NCCN）、MDS国际工作组（IWG）、欧洲白血病网（ELN）等的代表经历时一年讨论，综合目前MDS研究结果，最后于2006年7月在维也纳召开了骨髓增生异常综合征（MDS）诊断与治疗讨论会，提出了关于MDS的定义、诊断和治疗的新建议^[1]。本文就关于MDS的诊断标准方面做一解读。

一、MDS的定义

文章开篇即指出，骨髓增生异常综合征（MDS）代表了一组异质性的髓系肿瘤，特点是髓系细胞分化、成熟异常，造血功能衰竭，及因遗传不稳定而导致的高风险向急性髓系白血病（AML）转化。

关于MDS定义，作者指出：MDS是一组髓系肿瘤，以骨髓造血功能衰竭致外周血血细胞减少，和一系或多系形态学发育异常为特征，发育异常包括：①红系细胞（环状铁粒幼细胞>15%也是红系发育异常），②中性粒细胞及其前体细胞，③巨核细胞。

关于MDS的病理本质国内一直欠明确，有人提出“癌性MDS”和“非癌性MDS”，或者称为“转白/不转白MDS”，也有“免疫性MDS”概念，还有认为MDS是非癌，逐渐向癌症转化。当然，更多人认同MDS就是造血系统肿瘤。疾病定义和概念理解不同直接导致了采取的研究对象构成不同，因此关于MDS的研究，无论基础还是临床，也出现了极大的不一致。

该指南开门见山，首先明确MDS疾病性质——髓系肿瘤，然后指出了MDS的病理本质和特征：肿瘤（单克隆性）、造血功能衰竭、发育异常（病态造血）、AML转化，为随后诊断和治疗的讨论提供了基础。可以说，MDS的诊断确立与否就是看是否符合上述特点，而疾病治疗也正为了解决或延缓上述异常。

二、MDS的诊断

（1）MDS诊断的历史

正如MDS定义所说，能够反应其疾病本质和特征（单克隆性、造血功能衰竭、发育异常、AML转化）的指标被用于MDS的诊断，但由于MDS极大的异质性，MDS的诊断没有“金标准”。先后出现FAB标准、WHO标准，及英国血液学会指南和美国NCCN指南等。纵观MDS的历史^[2]（见表1），形态学标准曾在MDS诊断中被置于非常重要位置，但总体地位逐渐下降。

表1  MDS的历史回顾

国际上首先于1982年出现形态学为基础的FAB标准^[3]（见表2），FAB协作组主要根据MDS患者外周血、骨髓中的原始细胞比例、形态学改变、原始细胞中Auer小体及单核细胞数量，将MDS分为5型：难治性贫血（refractory anemia，RA）、环形铁粒幼细胞性难治性贫血（RA with ringed sideroblasts，RAS）、难治性贫血伴原始细胞增多（RA with excess blasts，RAEB）、难治性贫血伴原始细胞增多转变型（RAEB in transformation，RAEB-t）、慢性粒-单核细胞性白血病（chronic myelomonocytic leukemia，CMML）。FAB分型使国际上第一次有了统一的MDS分型标准，也能较好地用于MDS，不同预后组别的生存曲线可以明显分开。但FAB标准也有不足之处，比如在骨髓原始细胞超过10%（11～19%）的患者，疾病进展就快于5～9%者^[4]；骨髓原始细胞20～30%者临床结果更类似于AML^[5]。发育异常（病态造血）程度不一，预后也有差别，比如单系异常预后优于多系异常者^[6,7]，这在FAB分型中均未涉及。而慢性粒-单核细胞性白血病（CMML）名称中有白血病，生物学行为也有其特殊性，许多学者认为将CMML置于白血病前期或增生异常这样名称下并不妥当。

因此，在FAB标准使用了20年左右，1997年WHO开始修订FAB的分型方案（见表2），于2001年发表。WHO提出仅一系发育异常的形态学改变也可考虑MDS可能。WHO系统认为造血系统肿瘤分类不仅依靠形态学，还要结合临床、细胞遗传学、免疫表型和生物学指标来确定疾病本质^[8]，认为骨髓原始细胞达20%即为急性白血病，将RAEB-t归为急性髓系白血病（AML），并将CMML归为MDS/MPD（骨髓增殖性疾病），保留了FAB的RA、RAS、RAEB；并且将RA或RAS中伴有2系或3系增生异常者单独列为难治性细胞减少伴多系异常（refractory cytopenia with multilineage dysplasia，RCMD），将仅有5号染色体长臂缺失的RA独立为5q^-综合征；还新增加了MDS未能分类（u-MDS）。

WHO的分类也确实与预后、治疗反应和白血病转化比FAB分类有了更好的相关性，比如，RA的中位生存期显著较RCMD长，RAS的中位生存期显著较RCMD-RS长，生存时间：RA＞RCMD＞RAEB，复杂染色体核型比例：RA＜RCMD＜RAEB，白血病转化：RA＜RCMD＜RAEB^[9]。

表2  MDS的FAB、WHO分型

但除了5q^-综合征，WHO分类系统中几乎没有包括生物学和细胞遗传学信息^[9]，需要更丰富的信息和数据完善（特别是细胞遗传学和生物学）MDS诊断分类体系。另外，WHO系统对U-MDS定义太宽，易导致诊断混淆；对RAEB-T取消的争议也仍然不断。

（2）维也纳诊断标准

NCCN、MDS国际工作组（IWG）、欧洲白血病网（ELN）等代表专家在维也纳提出了MDS诊断标准的新建议（见表3）。诊断MDS首先满足两个必要条件：持续血细胞减少和排除其他疾患。发育异常（形态学病态造血）被排除在必要标准之外，仅为三个确定标准之一[1 发育异常：骨髓涂片红细胞系、中性粒细胞系、巨核细胞系中任一系至少达10%；环状铁粒幼细胞>15%；2 原始细胞：骨髓涂片中持续在5～19%；3 典型染色体异常（常规核型分析或FISH）]，而根据建议，MDS诊断需要满足两个必要条件和一个确定标准即可。

当患者未达到确定标准，如：不典型的染色体核型异常，发育异常（形态学病态造血）＜10%，原始细胞比例4%等，而临床表现高度疑似MDS，如输血依赖的大细胞性贫血，应进行MDS辅助诊断标准的检测（见表3），符合者基本为伴有骨髓功能衰竭的克隆性髓系肿瘤，此类患者诊断为高度疑似MDS。

克隆性髓系肿瘤，伴骨髓功能衰竭，国内目前基本会定为MDS了，但维也纳标准因为患者没有满足确定标准，而将其列为高度疑似MDS，建议随访至达到确定标准再诊断，显示出了少有的严谨性。所以，采用维也纳标准中辅助标准虽然会增加疑似MDS病例，但确诊MDS的门槛仍然是严格把握的。

若辅助检测未能够进行，或结果呈阴性，则对患者进行随访，定期检查以明确诊断。

表3  MDS的最低诊断标准

（3）意义未明的特发性血细胞减少症[Idiopathic cytopenia of uncertain (undetermined) significance, ICUS]

ICUS这一概念是在2005年日本长崎第八届MDS研讨会上，由学者Mufti G提出的，定义如下：①持续（≥6月）一系或多系血细胞减少：红细胞（Hb<110g/L）；中性粒细胞（ANC<1.5×10⁹/L）；巨核细胞（BPC<100×10⁹/L）；②不能满足MDS的最低诊断标准；③不能由其他血液系统疾病或非血液系统疾病疾病。

有些ICUS可能是MDS或MDS前期，如输血依赖的大细胞性贫血，需要对其进行随访，定期检测，以确定或排除MDS。ICUS诊断要点见表4。

表4  ICUS诊断要点

*包括：5q31、CEP7、7q31、CEP8、20q、CEPY和p53

三、发育异常的细化

（1）骨髓涂片中细胞发育异常的细化

有关发育异常形态学指标也进一步细化（表5）。

①    WHO对制片及读片首先提出明确要求：新鲜采集标本，接触抗凝剂不超过2小时。骨髓细胞分类计数需分类500个骨髓有核细胞，外周血细胞分类计数需分类200个有核细胞。

②    WHO提出判断发育异常的形态学改变的定量标准。粒系、红系或巨核系形态异常细胞≥10%可认为该系发育异常。环状铁粒幼红细胞>15%。红系和粒系要分别计数100个有核红细胞或中性粒细胞，巨核系计数至少25个巨核细胞。

③    维也纳标准则在WHO基础上对发育异常的形态学改变有了更严格的限定。制片及读片要求：制备薄的边缘光滑的骨髓片，新鲜采集标本，染色效果满意，能识别胞浆中的颗粒及胞浆的酸碱性。铁粒幼细胞染色要进行核的复染。骨髓细胞分类计数需分类500个骨髓有核细胞，骨髓涂片应报告细胞增生程度、粒红比例及原始细胞数。当红系与粒系之比为1：1或更高时，应计数500个非红系细胞（不包括淋巴细胞、浆细胞和肥大细胞），原始细胞以非红系比例计数。发育异常的形态学改变的定量标准同WHO

④    FAB提出原始细胞Ⅰ型（无嗜天青颗粒）和Ⅱ型（有嗜天青颗粒），对早幼粒细胞做以下定义：a核偏位，b有发达的高尔基区（核旁透亮区），c核染色质较粗糙，d胞浆内颗粒很多，e核/浆比小。我国最初将胞浆内出现颗粒的细胞即定为早幼粒细胞，由于对原始细胞Ⅱ型难以把握，国内有段时间以原始+早幼代替了原始细胞Ⅰ型和Ⅱ型，实际证明会将部分RA/RAS划入RAEB。

维也纳原始细胞标准：Ⅰ型为无嗜天青颗粒的原始细胞，Ⅱ型为含有嗜天青颗粒但未出现核旁高尔基区的原始细胞。出现核旁高尔基区则为早幼粒细胞。较前简洁明了，易掌握和统一。

⑤    新近成立的MDS形态学工作组提出了与MDS高度相关的形态学改变，将形态学异常限定更为严格。

这一系列细化，或者严谨，说明以发育异常（形态学病态造血）为基础诊断MDS要从严，那是不是也间接提示既往形态学指标偏松呢？

表5  MDS发育异常（病态造血）的细化

*所有病例均需作血涂片检查，报告粒细胞的形态学特征，如假性Pelger-Huet表现、少颗粒的中性粒细胞或其他，并作分类计数。

^#与MDS高度相关的形态学改变

（2）病理活检

WHO关于MDS的诊断提及骨穿时进行骨髓活检，关注点在于ALIP现象的存在否。

维也纳提出诊断MDS病理活检是必须的，其中有关检查项目及意义有了极大增加和提高（表6），这是对骨髓涂片检查不足之处必备的弥补。

病理活检要求在髂后上脊取骨髓组织不得少于1.5cm长。根据患者年龄校正的标准确定骨髓在增生度为：高增生或低增生。所有怀疑为MDS的患者均进行免疫组化（immunohistochemical, IHC）标志检测，最少要包括：CD34 (造血祖细胞)，巨核细胞标志(CD31、CD42、或CD61)，和类胰蛋白酶(肥大细胞相关抗原)。诊断有困难，或鉴别诊断需要还可以增加其他组化抗体（表7）。

鉴于原始细胞比例在MDS的分组和预后很重要，维也纳标准中对于以CD34免疫组化确定活检标本CD34⁺祖细胞非常重视。由于血管内皮细胞也表达CD34，所以CD34免疫组化还能显示MDS的血管新生情况，也因为如此，在微血管密度很高时，这会影响到对CD34⁺祖细胞比例计数的准确性。CD34免疫组化另一局限是少部分MDS的祖细胞是CD34阴性的，但以CD117代替检测可能有用。总的来说，CD34免疫组化是一个可以直接计数造血祖细胞（原始细胞）的方法。在骨髓涂片细胞学计数中可能被忽视的，无论是呈弥散状轻度增多的原始细胞，或紧凑一起小的原始细胞浸润灶，CD34免疫组化亦能显示出来。因此，所有MDS患者均须进行CD34免疫组化检测，尤其骨髓涂片未能做出结论时。

未成熟祖细胞的异常定位（atypical localization of immature progenitor, ALIP）在MDS的诊断和预后中有一定作用。用CD34免疫组化也能确定之。但ALIP这一名称目前看来并不准确，因为最初ALIP描述的祖细胞不在血管或骨内膜表面附近，但实际上，在血管或骨内膜表面附近的祖细胞也未完全被排除在外，此种情况被称为“CD34⁺祖细胞多灶性集聚（multifocal accumulation of CD34⁺ progenitor cells）”。因此，维也纳标准建议将“CD34⁺祖细胞多灶性集聚”，与“CD34⁺祖细胞ALIP”合并为“CD34⁺祖细胞多灶性集聚”，而取消ALIP这一名称。

巨核细胞的标志(IHC: CD31、CD42，或CD62)能够确定巨核细胞的不典型集聚（群落或簇状）和形态学的异常。只要病理切片观察得足够多，几乎所有MDS患者可以看到巨核细胞的分布和形态学的异常。

类胰蛋白酶能显示出呈蜘蛛状外形的肥大细胞，其散落在骨髓各处，在MDS中几乎均增高。部分MDS患者有血清类胰蛋白酶水平升高。若骨髓中肥大细胞呈簇状聚在一起和/或表达CD25，或血清中类胰蛋白酶水平非常高时，可能存在肥大细胞增多症，应进行KIT基因突变检测。

表6  MDS病理活检的意义

表7  MDS病理活检推荐组化抗体

*极少数MDS患者的原始细胞CD34阴性，但CD117阳性。原始细胞类胰蛋白酶反应很弱或阴性。

#单核/巨噬细胞用于鉴别未成熟单核细胞和原始细胞(CMML vs. AML)。

四、细胞遗传学检测

对所有怀疑MDS的患者均应进行染色体核型检测，需检测20～25个骨髓细胞的中期分裂相。核型按照ISCN指南要求描述^[10]。至少2个骨髓细胞中获得相同的染色体增加或结构异常，或者至少3个细胞中发现相同的染色体丢失，方可确认存在异常克隆。在2个以上细胞中出现至少3个独立的染色体异常则为复杂染色体异常。在原有核型异常外，又在2～3个以上细胞中出现新的克隆性改变，为克隆演变。

对疑似MDS者，染色体核型正常或失败时，进行FISH检测，至少包括：5q31、CEP7、7q31、CEP8、20q、CEPY和p53。若FISH阳性细胞比例较低（5%～10%），建议重复FISH检查一次。多色FISH对于确定染色体特征性改变和复杂异常更佳，但需要骨髓细胞培养，检测分裂中细胞，而FISH对间期细胞也能检测。对未能获得骨髓标本者，可以采用外周学进行FISH检测，但外周血核型正常不能排除骨髓细胞存在核型异常。

对怀疑MDS疾病进展者，在随访中应检测染色体核型，一般6～12月检查一次。与初始染色体核型对照，可能发现患者克隆演变的细胞遗传学证据。虽然获得的染色体缺陷对MDS预后的准确影响上不清楚，但普遍认为出现染色体核型演变多与MDS疾病进展相关。

五、基因图谱和点突变检测

在MDS中，基于CD34⁺细胞或CD133⁺细胞的基因表达谱（gene expression profiling, GEP）的检测，能发现特异的，有预后意义的，并与FAB、WHO或IPSS亚型存在一定的相关的基因标记。但是在高危MDS与继发性AML，低危MDS与正常人间，这些GEP异常存在重叠。

在一些患者，如输血依赖性大细胞性贫血，GEP显示呈单克隆性，且伴其他辅助指标阳性，则提示患者为高度疑似MDS。有些GEP结果与治疗反应亦提示作用。总之，GEP是一个新的检测指标，对MDS的诊断和预后判断的作用值得深入探讨。

对于怀疑有肥大细胞增多症或伴有血小板增多症者，检测KIT基因D816V突变或Jak-2基因V617F突变有助于鉴别诊断。

六、流式细胞技术在MDS中应用

原始细胞增高和发育异常（病态造血）显著时MDS容易诊断，但当患者这些特征不显著时，又缺乏细胞遗传学异常等克隆性异常证据，MDS很难诊断。流式细胞术免疫表型检测对这部分患者的诊断很有用。近来许多数据表明流式细胞技术有助于MDS的诊断确定和预后判断^[11,12]，这些异常包括：激光散射特性变化、CD34⁺髓系祖细胞增多，CD34⁺B祖细胞减少、CD34⁺髓系祖细胞、单核细胞、粒细胞、红系前体细胞异常抗原表达等，见表8。

怀疑MDS者，通过评价CD34⁺造血祖细胞（原始细胞）、成熟髓系细胞及单核细胞的流式细胞参数显示出血细胞质和量的异常，能为诊断提供帮助。流式细胞计数技术在骨髓涂片质量不好时，或单核细胞很高时，对血细胞计数、CMML与AML的鉴别时尤其有帮助。流式细胞技术关于血细胞质异常的评价能帮助判断是否为髓系克隆性疾病。

因此，虽然MDS在流式细胞参数改变上没有特异性的异常标志或异常标志组合，但在鉴别正常或反应骨髓改变与克隆性髓系肿瘤中很有作用（如：ICUS与低危MDS-RA）。不过，简单的免疫表型异常改变尚不能作为指示性指标，只能说明伴免疫表型异常的髓系肿瘤存在的可能性增大。最终MDS诊断还是要基于其他临床及实验室指标来确定。

流式细胞表型改变在判断MDS的预后上也有一定作用。van de Loosdrecht等^[13]对低危和中危-1MDS研究发现流式细胞表型异常与输血依赖及疾病进展等相关，所以随着流式细胞表型检测广泛开展，检测结果会在决定MDS治疗策略中起到重要作用。更大系列和多中心的研究将能提高流式细胞技术在MDS诊断和预后判断中的作用和地位。

另一个不利于流式细胞术开展的原因是没有一个广泛接受的统一的检测标准方案和技术。国内低中危MDS比例高于欧美，所以流式细胞术的意义可能更大，应尽快在免疫分型技术、试剂（单抗种类、荧光素、抗体组合等）、抗凝剂、标本处理、仪器设置（如荧光补偿等）、设门方法等方面形成一个统一意见，已利于研究的开展，表9列出我们建议采用的四色MDS用流式细胞术套餐。

表8  流式细胞术检测的MDS再现性表型异常

表9 MDS流式细胞术免疫分型的抗体组合

1           IgG       IgG        CD45          IgG

2          CD16      CD13       CD45        CD11b

3          CD15      CD34       CD45        HLA-DR

4          CD64      CD33       CD45         CD14

5          CD36      CD71       CD45          GPA

6          CD34      CD117     CD45      CD13/CD33

7          CD7       CD123      CD45         CD34

8          CD38      CD56       CD45         CD34

结语

维也纳标准是MDS诊断的一大进步。

（1）与维也纳标准对照不难发现，FAB标准、WHO标准更侧重于MDS的分型，它们并没有完全解决MDS的诊断问题，也未能包括这些年关于MDS的免疫学、细胞生物学及分子生物学进展。

（2）维也纳标准认为发育异常（形态学病态造血）对于诊断MDS很重要，是基础，但已不是诊断MDS的前提条件。这也符合疾病认识的过程，先是注意到表象的突出改变（发育异常），然后探寻其规律及特点（定义与MDS高度相关的发育异常），再明确疾病病理本质（髓系肿瘤），然后由病理本质的种种指标指导诊断（提出MDS的最低诊断标准）。FAB以发育异常（形态学病态造血）为基础，WHO在此基础上加入其他指标，发育异常（形态学病态造血）作为平行的诊断标准之一，而维也纳标准则列为确诊标准之一。

（3）维也纳标准是个严谨、动态和开放的系统，其将MDS的诊断指标分为必要标准、确定标准和辅助标准，对目前众多的MDS诊断指标进行了一次分级处理，指出这些指标在MDS诊断中的地位，并且将MDS诊断分为了确定MDS、疑似MDS及ICUS。

维也纳标准对于发育异常（病态造血）的细化也是严谨性的表现之一。

维也纳标准是动态的，对未达到确诊MDS的疑似病例和ICUS，提出随访后再测评。这里有以下几层意思：①提示不能做出诊断时，不必勉强诊断；②疾病是呈动态发生发展的，存在逐步显性的过程；③ICUS提出说明血细胞减少症是复杂的，很可能存在许多我们尚未知晓的病因，不一定就是目前已知疾病所致，比如免疫相关性血细胞减少症就是一类近年来新发现的由自身抗体所致的造血功能衰竭症。

对辅助诊断指标评价，也提出随着日后更大宗系列报道和更深入研究开展，这些指标的地位也能进一步提高，这也体现了动态和开放。

（4）维也纳标准不足之处

维也纳标准采用的诊断指标很多，对技术和人员要求高，需要集中在技术力量雄厚的血液病中心才可开展。

指标多，花费也高，病患的负担重。

ICUS的提出是否又成为一个新的“垃圾桶”？

总之，维也纳标准努力荟萃分析了当前关于MDS的研究的结果，并将之应用于MDS的诊断和治疗中，期待着在临床实践中对其做出评价和修订。

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