三联药物鞘内注射防治中枢神经系统白血病的疗效分析
【摘要】  目的 观察三联药物鞘内注射防治中枢神经系统白血病(CNSL)的疗效。方法 对72例急性白血病 (AL)患者，采用阿糖胞苷(Ara-C)、氨甲喋呤(MTX)、地塞米松(DXM)三种药物鞘内注射，防治CNSL。结果 初诊时合并CNSL的3例患者，经3～5次鞘内注射三联药物，均临床症状消失、脑脊液恢复正常;72例患者有34例死亡，死亡病例中无1例因CNSL死亡，38例长期存活患者，随访至今无1例发生CNSL。结论 三联药物鞘内注射防治CNSL疗效显著。 
【关键词】  中枢神经系统白血病(CNSL);急性白血病(AL);鞘内注射
CNSL是AL的常见并发症，随着AL治疗水平的提高，治愈率也逐渐增高，但作为其合并症之一的CNSL可最终导致白血病复发，严重影响预后，因此对CNSL的防治也显得越来越重要，我院自199906～200505共收治72例AL患者，均常规应用三联药物鞘内注射治疗CNSL，现总结报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 72例患者，均经临床、形态学和免疫学检查确诊[1]。男38例，女34例;年龄2～71岁，平均(32±8.2)岁;急性淋巴细胞白血病(ALL)28例，急性髓系白血病(AML)44例(M1 9例，M2 17例，M3 6例，M4 5例，M5 6例，M6 1例);初诊时合并CNSL 3例，其中ALL 2例，M5 1例。
　　1.2 治疗方法 未合并CNSL者，经标准诱导缓解治疗方案化疗，达完全缓解(CR)后，均采用Ara-C 25～50 mg，MTX10～15 mg，DXM 2.5～5 mg 鞘内注射，1次/2～3 d，连续4～6次，以后，ALL和AML-M4、M5患者随全身化疗进行一次，AML其他类型不再进行;初诊时合并CNSL者，与诱导缓解治疗同时进行，1次/2～3 d，直至CNSL临床症状消失、脑脊液恢复正常后，再行2～4次，以后，随全身化疗进行一次。
　　1.3 注意事项 (1)必须保证穿刺针在蛛网膜下腔内。(2)脑脊液流出通畅。(3)保持流出脑脊液与进入液体量平衡。(4)缓慢稀释注射。
　　2 结果
　　2.1 疗效 初诊时合并CNSL的3例患者，经3～5次鞘内注射三联药物，均临床症状消失、脑脊液恢复正常。72例患者中，有34例死亡，死因多是严重感染、颅内出血、白血病复发，无1例因CNSL死亡。38例长期存活患者，随访至今无1例发生CNSL。
　　2.2 不良反应 鞘注后17例患者出现过头痛、头晕、恶心、呕吐、腰痛、下肢麻木等不适，多1～2d症状缓解。所有患者均未出现脑脊液外漏、脑疝、化学性脑膜炎等严重并发症。
　　3 讨论
　　AL起病时较少合并CNSL，但如果没有有效的防治措施，不但中枢神经系统复发率高，而且预后差。随着诊断治疗水平的提高，治疗方案的不断改进，AL的血液学缓解率提高，生存率延长，但中枢神经系统的复发率相对增加，如何预防和治疗CNSL越来越受到重视。
　　目前CNSL有效的防治方法主要是颅脑放疗、鞘内注射化疗药和全身化疗。由于颅脑放疗的远期不良反应明显，在多数医院的防治方案中被弃用或减少放疗剂量。大量的临床实践证明鞘注是安全有效的，只是频率和总剂量还没有很明确。在药物的选择上，有人分别给予单独MTX鞘注和Ara-C 、MTX、琥珀酸氢化可的松三药联合鞘注预防CNSL，结果显示三药联合鞘注组的CNSL复发率相对低，化疗方案中使用DXM效果优于其他糖皮质激素，原因是DXM有更好的中枢神经系统通透性和肿瘤细胞杀伤力[2]。血脑屏障对大部分化疗药通透性差，静脉注射大剂量MTX和Ara-C可以通过血脑屏障，也是防治CNSL的有效措施。我们采用Ara- C 、MTX、DXM三药联合鞘注防治CNSL，加之我们的全身化疗方案中含有大剂量MTX或Ara-C[3]，在死亡病例中无1例因CNSL死亡，长期存活病例，随访至今无1例发生CNSL;提示三联药物鞘内注射防治CNSL疗效显著。
【参考文献】
  　　[1] 张之南.血液病诊断及疗效标准[M].第2版.北京：科学出版社，1998：168218.
　　[2] Matloub Y，Lindemulder S，Gaynon PS，et al.Intrathecal triple therapy decreases central nervous system relapse but fails to improve eventfree survival when compared with intrathecal methotrexate：results of the Children s Cancer Group (CCG)1952 study for standardrisk acute lymphoblastic leukemia，reported by the Children’s Oncology Group[J].Blood，2006，108：1 1651 173.
　　[3] 梅舜喜，沈立云，马鸿雁，等.参芪扶正注射液对急性白血病化疗后外周血和骨髓的影响[J].中国临床实用医学，2008，2(8)：8485.