急性白血病的治疗主要是以化疗为主的综合疗法，其原则是：早期诊断、早期治疗；应严格区分白血病类型，按照类型选用不同的化疗方案；药物剂量要足，早期予连续强烈化疗；要长期治疗，交替使用多种药物。同时要早期防治中枢神经系统白血病和睾丸白血病，注意支持疗法。持续完全缓解2.5～3.5年者方可停止治疗。 
(一)支持疗法 
1.防治感染在化疗阶段，保护性环境隔离对防止外源性感染具有较好效果。适当用抗生素预防细菌性感染，可减少感染性并发症。并发细菌性感染时，应根据不同致病菌和药敏试验结果选用有效的抗生素治疗。长期化疗常并发真菌感染，可选用抗真菌药物如制霉菌素，二性霉素B或氟康唑等治疗；并发病毒感染者可选用抗病毒药物如阿昔洛韦、更昔洛韦等治疗；怀疑并发卡氏囊虫肺炎者，应及早采用复方新诺明治疗。 
2.成分输血明显贫血者可输红细胞；因血小板减少而致出血者，可输浓缩血小板。有条件时可酌情静脉输注丙种球蛋白。 
3.集落刺激因子化疗期间如骨髓抑制明显者，可予以G-CSF、GM-CSF等集落刺激因子。 
4.高尿酸血症的防治在化疗早期，由于大量白血病细胞破坏分解而引起高尿酸血症，导致尿酸结石梗阻、少尿或急性肾功能衰竭，故应注意水份补充。为预防高尿酸血症，可口服别嘌呤醇(allopurin01)。 
5.其他在治疗过程中，要增加营养。有发热、出血时应卧床休息。要注意口腔卫生，防止感染和粘膜糜烂。并发弥散性血管内凝血时，及时予相应治疗。 
(二)化学药物治疗 
目的是杀灭白血病细胞，解除白血病细胞浸润引起的症状，使病情缓解、以至治愈。常用药物剂量、用法和作用参见表15-5。急性白血病的化疗通常按下述次序分阶段进行。表15-5小儿急性白血病化疗药物简介 
药物主要作用给药途径剂量和用法毒性作用 
泼尼松(Pred)溶解淋巴细胞口服每日40～60mg/m2分3次:类Cushing综合征，高血压，骨质稀疏 
地塞米松 (Dex)同上口服每日6～10mg/m2 分3次同上 
环磷酰胺 (CTX)抑制DNA合成，使细胞停止在分裂期，阻止进入S期口服静注每日2～3mg/kg，每日1次，200～400mg/m2，每周1次骨髓抑制，肝损害，口腔溃疡，脱发，出血性膀胱炎 
甲氨蝶呤(MTX)抗叶酸代谢物，抑制叶酸辅酶，抑制DNA的合成口服肌注或静注鞘内每次15～25mg/m2，每日1次，同上，每周1～2次，每次10mg/m2，隔天或1周1次骨髓抑制，肝损害，口腔、胃肠道溃疡，恶心呕吐，巨幼红样变 
疏嘌呤(6MP)抑制嘌呤合成，使DNA和RNA的合成受抑制口服每次50~90mg/m2，每日1次骨髓抑制，肝损害 
硫鸟嘌呤(6TG)同6MP口服每次75mg/m2，每日1次同6MP 
阿糖胞苷(Ara-c)抗嘧啶代谢，抑制DNA合成，作用于S期静滴或肌注鞘注每日100～200mg/m2，分二次每次30mg/m2，隔日或每周1次骨髓抑制，脱发，口腔溃疡，恶心呕吐 
长春新碱(VCR)抑制DNA合成，阻滞细胞分裂静注每次1.5~2mg/m2，每周1次周围神经炎，脱发 
柔红霉素(DNR)抑制DNA和RNA的合成静滴每次30～40mg/m2，每日1次，共2～4次骨髓抑制，心脏损害，局部刺激，恶心、呕吐 
阿霉素(ADM)抑制DNA和RNA的合成静注每次40rng/m2，每日1次，共3天骨髓抑制，心脏毒性脱发，胃肠反应， 
阿克拉霉素(ACM-B)抑制核酸合成静滴每次0.4mg/m2，每日1次，共10-15天骨髓抑制，心、肝、肾毒性，胰腺炎，过敏反应 
去甲氧柔红霉素(1DA)抑制DNA合成静滴每次10mg/m2，每日1次，共用2天骨髓抑制，心脏毒性，肝损害，恶心、呕吐左旋门冬酰胺酶(L-Asp)溶解淋巴细胞，分解细胞内、外门冬酰胺静滴每日0.5万～1万IU/m2，隔日1次，共6～10次过敏反应，肝损害、出血，胰腺炎，氮质血症、糖尿，低血浆蛋白 
三尖杉酯碱(H)抑制蛋白质合成，水解门冬酰胺静滴每次4～6mg/m2，每日1次，共5～7天骨髓抑制，心脏损害，恶心 
依托泊苷(VPl6)抑制DNA和RNA合成静滴每次100～150mg/m2，每日1次，共用2～3天骨髓抑制，肝肾损害，恶心，呕吐 
替尼泊苷(VM26)破坏DNA，阻断G0和M期静滴同VPl6同VPl6 
全反式维生素A酸(ATRT)诱导分化剂，与PML/RARa融合基因结合口服30～60mg/m2，分2-3次维生素A酸综合征 
三氧化二砷(AS203)下调Bcl-2基因表达，诱导细胞分化和促进凋亡静滴每日0.2-0.5mg/kg消化道症状，皮肤色素沉着，关节肌肉酸痛，肺、肾功能损害 
剂量和用法随方案不同而异 
1.诱导治疗诱导缓解治疗是患儿能否长期无病生存的关键，需联合数种化疗药物，最大程度地杀灭白血病细胞，从而尽快达到完全缓解。柔红霉素(DNR)和左旋门冬酰胺酶(L-ASP)是提高ALL完全缓解率和长期生存率的两个重要药物，故大多数ALL诱导缓解方案均为包含这两种药物的联合化疗。而阿糖胞苷(Ara-c)则对治疗ANLL至关重要。 
2.巩固治疗强力的巩固治疗是在缓解状态下最大限度地杀灭微小残留病(minmalresid-ualdisease，MRD)的有力措施，可有效地防止早期复发，并使在尽可能少的MRD状况下进行维持治疗。ALL一般首选环磷酰胺(C)、Ara-c(A)及6-巯基嘌呤(M)，即CAM联合治疗方案；ANLL常选用有效的原诱导方案1～2个疗程。 
3.预防髓外白血病由于大多数药物不能进入中枢神经系统、睾丸等部位，如果不积极预防髓外白血病，CNSL在3年化疗期间的发生率可高达50%左右；TL的发生率在男孩中亦可有5%～30%。CNSL和TL均会导致骨髓复发、治疗失败，因此有效的髓外白血病的预防是白血病特别是急性淋巴细胞白血病患儿获得长期生存的关键之一。ALL通常首选大剂量甲氨蝶呤+四氢叶酸钙(HDMTX+CF)方案，配合甲氨蝶呤(MTX)、Ara-c和地塞米松(Dex)三联药物鞘内注射治疗。ANLL选用三联药物鞘内注射。 
4.维持治疗和加强治疗为了巩固疗效、达到长期缓解或治愈的目的，必须在上述疗程后进行维持治疗和加强治疗：对ALL一般主张用6-巯基嘌呤(6-MP)或6-硫鸟嘌呤(6-TG)+MTX维持治疗，维持期间必须定期用原诱导缓解方案或其他方案强化，总疗程2.5～3.5年；ANLL常选用几个有效方案序贯治疗，总疗程3年。 
(三)枢经系统白血病(CNSL)的防治 CNSL是造成白血病复发或者死亡的重要原因之一，在治疗过程中一定要重视CNSL的防治。 
1.预防性治疗常用方法有以下3种，依据白血病的类型和病情选择应用。 
(1)三联鞘内注射法(IT)：常用MTX、Ara-C、Dex3种药物联合鞘内注射，剂量见表15-6。不同类型白血病的用法稍有不同，参阅各型的治疗部分。表15-6不同年龄三联鞘注药物剂量(mg/次) 年龄(月)MTXAra-cDex <125122 12~237.5152 24~3510255 ≥3612.5355 
(2)大剂量甲氨蝶呤-四氢叶酸钙(HDMTX-CF)疗法：多用于急淋，每10天为1疗程。每疗程MTX剂量为2～5g/m2，1其中1/6量(<500mg)作为突击量，在30分钟内快速静脉滴人，余量于12-24小时内匀速滴人；突击量MTX滴人后0.5～2小时内行三联鞘内注射1次；开始滴注MTX36小时后开始CF解救，剂量为每次15mg/m2，首剂静脉注射，以后每6小时口服或肌肉注射，共6～8次。HDMTX治疗前、后3天口服碳酸氢钠1.0g，每日3次，并在治疗当天给5%碳酸氢钠3~5ml/kg静脉滴注，使尿pH>7.叭用HDMXT当天及后3天需水化治疗，每日液体总量3000ml/m2。在用HDMTX同时，每天口服6-MP50mg/m2，共7天。 
(3)颅脑放射治疗：多用于>3岁的HR-ALL患儿，凡诊断时白细胞数>100X109/L、或有t(9；22)或t(4；11)核型异常、或有CNSL、或因种种原因不宜HDMTX-CF治疗者，均应进行颅脑放射治疗。通常在完全缓解后6个月时进行，放射总剂量为18Gy，分15次于3周内完成；或总剂量为12Gy，分10次于2周内完成。同时每周鞘内注射1次。放疗第3周用VDex方案：VCR1.5mg/m2静注1次；Dex每日8mg/m2，口服7天。 
2.中枢神经系统白血病(CNSL)的治疗初诊时已发生CNSL者，照常进行诱导治疗，同时给予三联鞘内注射(表15-6)，第1周3次，第2和第3周各2次，第4周1次，共8次。一般在鞘内注射化疗2～3次后CSF常转为阴性。在完成诱导缓解、巩固、髓外白血病防治和早期强化后，作颅脑放射治疗，剂量同上。颅脑放疗后不再用HDMTX-CF治疗，但三联鞘内注射必须每8周1次，直到治疗终止。完全缓解后在维持巩固期发生CNSL者，也可按上述方法进行，但在完成第5次三联鞘注后，必须作全身强化治疗以免骨髓复发，常用早期强化治疗的VDLDex和VPl6+Ara-C方案各一疗程，然后继续完成余下的3次鞘内注射。紧接全身强化治疗之后应作颅脑放射治疗。此后每8周三联鞘内注射1次，直到终止治疗。 
(四)睾丸白血病(TL)治疗初诊时已发生TL者，先诱导治疗到完全缓解，双侧TL者作双侧睾丸放射治疗，总剂量为24～30Gy，分6～8天完成；单侧者可行切除术，亦可作睾丸放射治疗；与此同时继续进行巩固、髓外白血病防治和早期强化治疗。在缓解维持治疗期发生TL者，按上法予以治疗，紧接着用VDLDex和VPl6+Ara-C方案各一疗程。 
(五)造血干细胞移植造血干细胞移植法不仅可提高患儿的长期生存率，而且还可能根治白血病。随着化疗效果的不断提高，目前造血干细胞移植多用于ANLL和部分HR-ALL患儿，一般在第1次化疗完全缓解后进行，其5年无病生存率约50%一70%；SR-ALL一般不采用此方法。 
(六)常用化疗方法举例 1.高危急性淋巴细胞白血病的化疗 
(1)诱导治疗：例如VDLP方案4周：VCR1.5mg/m2(每次最大量不超过2mg)静脉注射，每周1次，共4次；DNR30mg/m2，快速静脉滴注，第8～10天(d8～d10，下同)，共3次；L-Asp5000～10000U/m2，静脉滴注或肌肉注射，从d9开始隔日1次，共8次；Preddl～d28，每日60mg/m2，分3次口服，d29开始每2日减半量，1周内减停。 
(2)巩固治疗：在诱导治疗28天达完全缓解时，宜在d29～d32开始巩固治疗。例如CAM方案：CTX800～1000mg/m2，于d1快速静脉滴注(注意水化和保持尿碱性)；Ara-C1g/m2，d2～d4，每12小时静脉滴注1次，共6次；6-MP每日50mg/m2，d1～d7，晚间1次口服。 
(3)髓外白血病预防性治疗：①三联鞘内注射：于诱导治疗第1日先用Ara-C+Dex1次；此后三联注射(剂量见表15-6)于d8、d15、d22，共3次；早期强化治疗末1次。②HDMTX-CF疗法：常于巩固治疗休息1～3周后开始，如中性粒细胞绝对计数(ANC)>1.5X109/L，白细胞计数≥3.0X109/L，肝、肾功能无异常时则应尽早开始。每10天1疗程，共3个疗程。剂量和方法同前述。③颅脑放射治疗：适应证、剂量和方法同前述。 
(4)早期强化治疗：例如VDLDex方案：VCR、DNR均于d1、d8各一次，剂量同前；L-Asp5000～10000U/m2，于d2、d4、d6、d8，共4次；Dex每日8mg/m2，d1～d14，第3周减停。休息1～2周，接VPl6+Ara-C方案：VPl6300mg/m2静脉滴注，然后继续滴注Afa-C300mg/m2，于d1、d4、d7，共3次。 
(5)维持和加强治疗：①维持治疗：6-MP十MTX：6-MP每日75mg/m2，夜间睡前顿服，共21次；MTX每次20～30mg/m2，肌肉注射或口服，每周1次，连用3周；接着VDex1周(剂量同前)；如此重复序贯用药，遇强化治疗暂停。②加强治疗：自维持治疗期起，每年第3、第9个月各用COADex方案1疗程(CTX为600mg/m2，Ara-C100mg/m2，VCR和Dex剂量和用法同前)；每年第6个月用VDLDex方案(用法同早期强化治疗)；每年第12个月用VM26或VPl6+Ara-C1疗程(同早期强化治疗)。③HDMTX-CF治疗和鞘内注射：未作颅脑放射治疗者，从维持治疗第2个月开始，每3个月1次HDMTX-CF，共8次，然后每3个月三联鞘内注射1次。已作颅脑放射治疗者，只能采用三联鞘注，每12周1次直至终止治疗。④总疗程：自维持治疗算起，女孩为3年，男孩为3.5年。 
2.标危型急性淋巴细胞白血病化疗基本同高危急性淋巴细胞白血病，但DNR在诱导治疗时减为2次；在髓外白血病预防中，一般不用放疗；加强治疗为每年强化1次，第1，第3年末选用VDLDex，第2年末选用VPl6十Ara-C。总疗程自维持治疗算起，女孩2年半，男孩3年。表15-7总结了急性淋巴细胞白血病的治疗经过。 
3.急性非淋巴细胞白血病的治疗表15-7常用急性淋巴细胞白血病化疗方案诱导缓解巩固治疗髓外白血病预防早期强化维持治疗强化治疗疗程:SR-ALLVDLP4周CAM1周HDMTX-CF每10天一疗程×3次VDLDex2周+VPl6+Ara-cMTX+6MPVDLDex(第1 3年末1次)VPl6+Ara-c(第2年末1次)女：2.5年男：3年HR-ALL同上，但D用3次同上同上或放疗同上同上COADex(每年第3，第9个月)VDLDex(每年第6个月)VM26+Ara-c(每年第12个)女：3年男：3.5年 
注：三联鞘内注射在诱导期间每周一次、维持期间每3个月一次 
(1)诱导治疗：①DA方案：DNR每日30～40mg/m2，静脉滴注，每日1次，d1～d3；Ara-C每日150-200mg/m2静脉滴注或肌肉注射，分2次(q12h)，d1～d7。②DEA方案：DNR和Ara-C同上；VPl6(或VM26)每日100～150mg/m2，静脉滴注，每日1次，d5～d7。 
(2)缓解后治疗：①巩固治疗：采用原有效的诱导方案1～2个疗程。②骨髓抑制性维持治疗：常选用DA、DEA、COAP、CAM中3个有效方案作序贯治疗，第1年每月1疗程，第2年每6～8周1疗程，第3年每8-12周1疗程，维持3年左右终止治疗。或选用根治性强化治疗，例如佃Ara-C+DNR(或)VPl6方案：Ara-C每12小时静脉滴注1次，每次2mg/m2，d4～d6；DNR每日30mg/m2，每日静脉滴注1次，d1-d2；当DNR累积量>360mg/m2时，改为VPl6每日100mg/m2静脉滴注，d1、d3。疗程间歇3～5周，共用4～6个疗程后终止治疗。③中枢白血病治疗：用三联鞘内注射，诱导期每周2次，完全缓解后每3～6月1次。