三、缓解后的后续治疗
1、 难治性急性淋巴细胞白血病的缓解后治疗
（1）巩固治疗 根据全国小儿ALL诊疗建议（第3次修改草案）的意见，高危ALL患儿的巩固治疗在诱导缓解治疗达完全缓解时，应尽早在诱导缓解治疗的第29～36日使用CAM方案 [环磷酰胺（C）、阿糖胞苷（A）、巯嘌呤（M）]。具体用法：环磷酰胺1000mg/m2快速静脉滴注（第1日），阿糖胞苷1g/m2每日2次静脉滴注，共3d，或2mg/m2每日 2次静脉滴注，共2d（分别于第2～4日或第2～3日给药）；巯嘌呤50mg/（m2·d），第 1～7日夜间1次口服。根据笔者的经验，治疗难治性ALL患儿时CAM方案中的阿糖胞苷可以加大剂量， 例如3g/m2每12h 1次，共4次，或3g/m2每12h 1次，共6次，静脉滴注（分别于第2～4日或第 2～3日给药），这样可提高疗效，但安全性尚待进一步证实。另外，对于治疗中或停药后很快骨髓复发的病例，可在化学治疗同时加用耐药逆转剂，最常用的是环孢素。具体用法：化学治疗前1日开始环孢素2.5mg/kg静脉滴注，每12h 1次，连用3d，继之每次2mg/kg，每12h 1次，连用2d。
（2）髓外白血病预防性治疗 　由于颅脑放射治疗的不良反应大，而大剂量甲氨蝶呤加亚叶酸钙，配合甲氨蝶呤加阿糖胞苷加地塞米松三联药物鞘内注射（三联鞘注）治疗能有效预防髓外白血病的发生，故目前已用大剂量甲氨蝶呤化学治疗加三联鞘注的化学治疗来替代颅脑放射治疗。具体用法：甲氨蝶呤剂量为2～5g/m2，其中1/6量（小于500 mg）作为突击量，在30 min内快速静脉滴注，余量于12～24 h内匀速滴注；突击量甲氨蝶呤滴注后0.5～2h内行三联鞘注1次。开始滴注甲氨蝶呤36h后开始加用亚叶酸钙，剂量为每次15mg/m2，首剂静脉注射，以后每6h口服或肌内注射，共6～8次。对于难治性ALL特别是难治性肉瘤性 ALL，可以加大甲氨蝶呤的用量，不限于每次5.0g/m2，根据国外应用的经验，甲氨蝶呤的用量可以加大到每次8.0g/m2，甚至更高。难治性 ALL患儿应用超大剂量甲氨蝶呤的注意事项同高危ALL，要特别注意于用药前、后的水化及碱化尿液，减慢滴注速度，提前应用并加大亚叶酸钙的剂量，最好同时监测甲氨蝶呤的血药浓度。在认真注意上述原则的基础上，可以谨慎而积极地加大甲氨蝶呤的用量；其次就是要积极地应用三联鞘注，这与一般的高危 ALL的处理相同。
（3）早期强化治疗 　早期强化治疗亦称再诱导治疗，此期治疗的作用越来越受到重视，有研究发现，在其他治疗措施相同的情况下，不予早期强化治疗的110例标ALL患儿，其6年的无病生存率仅为（58±5）% ，而另外给予早期强化治疗的175例的6年无病生存率则达（87±3）%，可见再诱导治疗在小儿ALL治疗中的价值。早期强化治疗方案可使用原诱导方案。原诱导方案中无依托泊苷或替尼泊苷加阿糖胞苷方案者可加用此方案。
（4） 维持及加强治疗 　 维持治疗使用巯嘌呤加甲氨蝶呤方案。具体用法：巯嘌呤75mg/（m2·d），夜间睡前顿服；甲氨蝶呤20mg/（m2）肌内注射，每周 1次，连用3周。接着行长春新碱加地塞米松方案（VDex方案）1周，如此反复序贯用药，遇强化治疗时暂停。在巯嘌呤加甲氨蝶呤用药 3周时，白细胞控制在3×109/L左右，中性粒细胞控制在（1.0～1.5）×109/L左右，根据白细胞和中性粒细胞和肝功能情况，调整巯嘌呤和甲氨蝶呤的剂量。
加强治疗自维持治疗第2个月开始，每年第3、第9个月各用环磷酰胺600 mg/m2（第1日）加长春新碱1.5mg/m2（第 1日）加阿糖胞苷100mg/（m2·d）分2次皮下或肌内注射（第1～5日）加地塞米松6mg/（m2·d）（第1～5日）（COADex方案）行1个疗程治疗。维持治疗期每年第6个月用长春新碱1.5 mg/m2静脉注射（第1、8日），柔红霉素30 mg/m2静脉滴注（第1、8日），左旋门冬酰胺酶5000U/m2静脉滴注（第2、4、6、8日），地塞米松8mg/m2口服（第1～14日）（VDLDex方案）。每年第12个月用依托泊苷（或替尼泊苷）加阿糖胞苷行1个疗程治疗。在连续3个疗程大剂量甲氨蝶呤加亚叶酸钙方案后 ， 每8周行三联鞘注1次，共22次。作颅脑放射治疗者，不能再行大剂量甲氨蝶呤加亚叶酸钙方案治疗，只能采用三联鞘注，每8周1次。总疗程为女孩3年，男孩4年。
2、 难治性急性非淋巴细胞白血病的缓解后治疗 　超大剂量阿糖胞苷的单药治疗已能大大提高小儿ANLL的治疗效果，对于小儿ANLL的缓解后治疗，即是否需要维持治疗，现已取得共识，即在取得缓解并经过以大剂量阿糖胞苷为主的巩固治疗后，不必再进行维持治疗。但目前临床对于小儿ANLL要否进行后期的强化治疗则没有统一的意见，而根据笔者的经验，后期的加强治疗是必要的，笔者曾以超大剂量阿糖胞苷（1.8mg/m2）对8例小儿ANLL进行缓解后的巩固治疗，其中7例同时进行后期的加强治疗，均取得长期无病存活（其中3例已停药观察），而另1例没有进行后期的加强治疗，很快发生骨髓复发。虽然例数不多，但已能说明问题。本文不再赘述。