急性白血病（acute leukemia，AL）是指由于造血干祖细胞恶变，导致某系列白细胞成熟障碍，其幼稚白细胞在骨髓或其它造血组织中恶性增殖，浸润全身组织器官，使正常造血功能受抑，以贫血、发热、出血、肝脾及淋巴结肿大、感染等为主要表现的一组造血系统恶性肿瘤。根据其不同细胞形态学和免疫学分类,本病又分为急性淋巴细胞性白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）、急性髓性白血病（acute myeloid leukemia，AML）或称为急性非淋巴细胞白血病（acute non-lymphoblastic leukemia，ANLL）等。
1827年Velpeau等描述了第一例白血病；1845年Bennett和Virchow各自将白血病作为一个独立病种来报道；1847年Virchow首先定义了白血病(leukemia)，并随后进行了一系列研究，并于1856年将白血病分为脾型(splenic)和淋巴型(lymphatic)二型。1976年FAB协作组提出急性白血病形态学分型建议，标志着急性白血病现代诊断与分型的开端。180多年来，经过一代又一代众多学者的艰苦探索和大胆创新，人们对急性白血病病因、分型和治疗方法的认识不断深入，使它从不明原因的“不治之症”，逐步成为目前公认的由综合因素导致基因突变，骨髓干祖细胞异常克隆而发生的造血系统恶性肿瘤。
1946年6月，全球第1例化学药物治疗白血病获得缓解，开辟了白血病治疗的新纪元。随着人们对急性白血病发病机制认识的不断深入、治疗策略的逐渐完善、抗白血病新药的相继问世、各种化疗方案及支持疗法的完善、造血干细胞移植的应用等，急性白血病的预后已大有改观，白血病患者的缓解率明显提高，缓解期、生存期，特别是无症状存活期延长，相当一部分病人长期存活，甚至治愈。近年来，经采用联合化疗、诱导分化、造血干细胞移植、生物和免疫疗法、支持疗法，以及中医药疗法等综合治疗，急性白血病的疗效不断提高，其完全缓解（CR）率可达70-90%，五年无病生存率（DFS）可达30-40%左右。但仍存在一些问题，如化疗的多药耐药、化疗后支持治疗费用的昂贵、化疗强烈的副作用、干细胞移植技术尚不成熟、骨髓库资源贫乏及移植的严重并发症和高昂的移植费用等，致使现代医学治疗急性白血病的疗效受到很大限制，急需一种新的疗效好、毒副作用低、少耐药、成本-效益好的药物的问世，以改变急性白血病的治疗现状。

白血病是造血系统最常见的恶性肿瘤，同时也是对人类健康威胁最大的十大常见恶性肿瘤之一。全世界平均发病率约3.1/10万，国内发病率约为3～4/10万，占癌肿发病率的第6～8位，为十大恶性肿瘤之一。本病发病人数男性多于女性，是儿童及青少年最常见、病死率最高的恶性肿瘤。据国内1986-1988年的统计，其发病率为2.76/10万人口，约占癌肿总发病率的5%左右。安徽省儿童医院曾调查分析1992-2001年期间安徽省儿童医院收治的确诊白血病患儿的流行病学特征。结果显示，132例病例中，年龄以1-5岁最多，占56.1%。类型最多为急性淋巴细胞白血病（ALL-L1型，50.76%）,其次为急性髓细胞白血病（AML，15.9%）。随着工业化现代化时代的相继到来，白血病的发病率还呈现不断上升的趋势，如儿童白血病入院病例数年均上升2.42%（P>0.05）,其中ALL病例上升趋势明显,年均上升9.1%（P<0.01）；AML则呈下降趋势,年均下降10.5%（P<0.05）。目前，急性白血病患者居血液系统疾病住院总人数之首位。

本病多起病急骤，发展迅速。属中医急劳、虚劳、血证、内伤发热、温病、癥积等范围。

[诊断提要]

一、急性白血病的诊断提要

本病诊断应根据临床有发热、出血、牙龈肿痛、贫血等症状，体检发现淋巴结、肝脾肿大等表现，外周血发现原幼稚细胞、骨髓细胞学检发现某系列原始细胞/某二系原始白细胞相加＞20-30%即可确定。再根据形态学标准，结合免疫学、细胞遗传学检查来进行分型。

（一）病史：病史对急性白血病的诊断具有重要价值。

1.急性白血病的诊断主要依靠症状

（1）起病较急 多数起病急骤，特别是青壮年病者；多数老年患者及低增生白血病患者则起病较缓。常以疲乏、头晕、咽痛、齿龈肿痛、淋巴结肿大、发热等就诊。

（2）发热 常为首发症状，也可发生在任何阶段，热型不一，热度不等。继发感染是急性白血病发热的主要原因，其发热常为高热或超高热，多伴畏寒、多汗、身痛、消瘦、衰竭等，感染部位以咽部、口腔、上呼吸道、肺部、尿路、肠道为多见，化疗后粒细胞缺乏时更易见口腔、咽喉、呼吸道及肛周感染，可出现败血症；病原体以革兰氏阴性杆菌为主，其次为真菌，亦可为革兰氏阳性菌、病毒、衣原体等。白血病本身引起的发热与核酸代谢亢进有关，常以低热为主，多不超过38℃，不伴寒战，抗感染治疗无效，化疗后即可消退。

（3）出血 多数病人有不同程度出血，以早幼粒细胞白血病最严重，常可并发DIC；其次是粒细胞白血病或单核细胞白血病，淋巴细胞白血病出血稍少。出血原因较复杂，包括血小板质与量下降，血管壁受侵蚀、损害，凝血因子减少，纤溶亢进等。部位以皮肤、粘膜最常见。多为瘀斑、瘀点、鼻衄、龈血、口腔粘膜血疱等，全身其他部位均可出血，颅内、呼吸道、消化道出血可致命。

④贫血 贫血为急性白血病最常见的症状，发病初期即可出现，进行性加重。贫血原因主要是骨髓红系增生受白血病细胞抑制，化疗抑制造血，自身免疫性溶血，反复出血等。贫血多表现为正细胞正色素性，亦可为大细胞性，临床表现为头晕头痛，皮肤粘膜苍白，纳呆，心悸，疲乏，气促等。

⑤骨关节疼痛 骨关节痛易误诊为风湿病，特别是青少年。

⑥口眼外斜或头痛，呕吐 由中枢神经系统白血病浸润、颅内压增高所致， 又称为中枢神经系统白血病（central nervous system leukemia, CNSL），为急性白血病复发的最常见根源。尤多发生于急性淋巴胞白血病，其次为急性髓性白血病M4、M5、M7等患者。

⑦其它组织器官浸润的症状 呼吸系统浸润者，可见胸闷痛、咳嗽气促、呼吸困难等。女性可见卵巢浸润，继发阴道出血和月经紊乱等。

（二）体格检查

1.胸骨局限性压痛 胸骨下端压痛常为白血病特征之一，由白血病细胞浸润所致。

2.肝、脾、淋巴结肿大 以急性淋巴细胞白血病最明显，其次为急性单核细胞白血病或急性粒细胞白血病。淋巴结肿大程度不一，质软或中等，以颈部多见，其次为腋窝、腹股沟及颌下。

3.口腔炎、食管炎、小肠结肠炎等 由白血病细胞浸润消化道所致。

4.中枢神经系统白血病浸润体征 可表现为视力减退，口眼歪斜，心率减慢，视乳头水肿，颅神经麻痹，患侧眼睑下垂、鼻唇沟变浅、口角偏向健侧，甚至出现颈项强直、肌张力增高、腱反射亢进、出现病理神经反射，甚至可见昏迷等。

5.粒细胞肉瘤（granulocytic sarcoma） 又称绿色瘤（chloroma），以眼眶部最常见，为白血病细胞浸润骨膜、硬脑膜和韧带等处所致。

6.皮肤粘膜浸润者可见丘疹、斑疹、脓疮、结节、肿块、疱疹、多形性红斑、牙龈肿胀、咽峡炎等。

7.其他白血病细胞浸润体征 包括胸腔积液，心力衰竭、心包炎，浮肿、蛋白尿及管型尿。生殖系统浸润者，男性可见无痛性睾丸肿大，多以单侧明显，常发生在急性白血病经化疗缓解后，为白血病复发的根源之一。

（三）实验室检查

1.外周血象 白细胞总数多增多，少数正常或减少。常见5～95%的原始及幼稚细胞。红细胞及血红蛋白、血小板中重度减少。

2.骨髓象 增生活跃、明显活跃，甚至极度活跃。少数未经化疗即增生低下，且外周血三系减少，称为低增生白血病，此时，骨髓病理学检查有助于诊断和鉴别诊断。分类某系列原始及幼稚细胞＞20-30%，形态明显异常，如形态不规则，核染色质粗，分布不均，核仁大而明显，核浆发育失衡，急性粒细胞白血病的幼稚细胞中可见奥氏（Auer）小体，成熟细胞少见；除红白血病外，红系增生受抑；除巨核细胞白血病外，巨核细胞系统受抑，血小板少见。

3.细胞化学染色 不同类型急性白血病的治疗方案及预后有明显不同，单纯常规染色常难以分类，必须参考细胞化学染色来区别不同类型急性白血病。参见表5-2-1。

4.免疫学检查 利用单克隆抗体可以对临床形态学及细胞化学染色难以区分的急性白血病进行鉴别。参见表5-2-2和表5-2-3。

在免疫学检查前，首先要经临床及形态学、细胞化学染色确定是否急性白血病；再用TdT、MPO及单克隆抗体来鉴别是急性非淋巴细胞白血病，还是T或B细胞系急性淋巴细胞白血病，进一步再按T-ALL与非T-ALL的单克隆抗体分亚型。

5.细胞遗传学检查

某些白血病伴有特异性染色体和基因改变。参见表5-2-4。

6.中枢神经系统白血病者，脑脊液检查可见压力增高，蛋白及白细胞增多，或找到白血病细胞。

表5-2-1 细胞化学染色鉴别急性白血病常见类型

细胞化学染色	急性淋巴细胞白血病	急性粒细胞白血病	急性单核细胞白血病
过氧化酶（POX） 苏丹黑(SB) 糖原(PAS) 非特异性脂酶(NAE) 中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)	－ － ＋,成块或颗粒状 － 增加	－～＋ ＋～＋＋＋ － － －	－～＋ － －或＋,弥漫性淡红色 ＋,能被NAE抑制 正常或增加

表5-2-2 免疫学鉴别淋巴细胞白血病与非淋巴细胞白血病

型别	CD2	CD7	CD13	CD19	CD20	CD33	TdT#	MPO#	HLA-DR#
ANLL* B-ALL* T-ALL*	－ － ＋	± － ＋	＋ － －	－ ＋ －	－ ＋ －	＋ － －	± ± ＋	＋ － －	＋ ＋ －

注：*ANLL：急性非淋巴细胞白血病；B-ALL：B淋巴细胞白血病；T-ALL：T淋巴细胞白血病。

#TdT：末端脱氧核苷酸转移酶；MPO：髓过氧化物酶；HLA-DR：人类白细胞DR抗原。

表5-2-3 免疫学鉴别急性非淋巴细胞白血病各亚型

亚型	M1	M2	M3	M4	M5	M6	M7
CD13	＋	＋	＋	＋	＋	－	－
CD14	－	±	－	＋	＋	－	－
CD33	＋	＋	＋	＋	＋	－	－
CD41	－	－	－	－	－	－	＋
Ret	－	－	－	－	－	＋	＋
Lectpferrin	－	＋	－	＋	－	－	－

表5-2-4 急性白血病部分亚型的染色体和基因改变

类型	染色体改变	基因改变
M2	t（8;21）（q22;q22）	AML1-ETO
M3	t（15;17）（q22;q21）	PML-RARa,RARa/PML
M4EO	inv/del（16）（q22）	CBFβ/MYH11
M5	t/del（11）（q23）	MLL/ENL
L3（B-ALL）	t（8;14）（q24;q32）	MYC与IgH重排
ALL（5～20%）	t（9;22）（q34;q11）	BCR/ABL,M-BCR/ABL

二、急性白血病的诊断标准

（一）1976年，法英美三国协作组制订了急性白血病FAB分型诊断标准；1986年，我国血液学家综合国内外的新进展，提出了以下急性白血病诊断标准：

1.急性淋巴细胞白血病（ALL） 根据细胞大小及形态特征分L1，L2，L3三型。

（1）第1型（L1） 原始和幼稚淋巴细胞以小细胞（直径小于12μm）为主；核圆形，偶有凹陷与折叠，染色质较粗，结构较一致，核仁少而小，不清楚；胞浆少，轻或中度嗜碱。过氧化物酶或苏丹黑染色阳性的原始细胞一般不超过3%。

（2）第2型（L2） 原始和幼稚细胞以大细胞（直径可大于正常小淋巴细胞2倍以上，大于12μm）为主；核形不规则，凹陷与折叠可见。染色质较疏松，结构较不一致，核仁较清楚，一个或多个；胞浆量较多，轻或中度嗜碱，有些细胞深染。

（3）第3型（L3） 似Burkitt型，原始和幼稚淋巴细胞大小较一致，以大细胞为主；核形较规则。染色质呈均匀细点状，核仁明显，一个或多个，呈小泡状；胞浆量较多，深蓝色，空泡常明显，呈蜂窝状。

2.急性非淋巴细胞白血病（ANLL） 又称为急性髓性白血病（AML），分7个亚型。

（1）急性粒细胞白血病未分化型（M1） 骨髓中原粒细胞多于或等于90%（非红系细胞），早幼粒细胞很少，中幼粒细胞以下阶段不见或罕见。

（2）急性粒细胞白血病部分分化型（M2） 分二种亚型：

M2a：骨髓中原粒细胞为30%～90%（非红系细胞），单核细胞少于20%，早幼粒细胞以下阶段多于10%。

M2b：骨髓中原始和早幼粒细胞明显增多，以异常的中性中幼粒细胞增生为主，其胞核常有核仁，有明显的核浆发育不平衡，此类细胞多于30%。

（3）急性早幼粒细胞白血病（M3） 骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，多于30%（非红系细胞），其胞核大小不一，胞浆中有大小不等的颗粒。分二种亚型：

M3a（粗颗粒型）：嗜苯胺蓝颗粒粗大，密集甚或融合。

M3b（细颗粒型）：嗜苯胺蓝颗粒密集而细小。

（4）急性粒-单核细胞白血病（M4） 按粒系和单核细胞形态不同，可包括下列四种类型：

M4a：原始和早幼粒细胞增生为主，原、幼单核和单核细胞多于或等于20%（非红系细胞）。

M4b：原、幼稚单核细胞增生为主，原始和早幼粒细胞多于20%（非红系细胞）。

M4c：原始细胞既具粒细胞系，有具单核细胞系形态特征者多于30%（非红系细胞）。

M4Eo：除上述特点外，还有粗大而圆的嗜酸颗粒及着色较深的嗜碱颗粒，占5%～30%（非红系细胞）。

（5）急性单核细胞白血病（M5） 分二种亚型：

M5a（未分化型）：骨髓中原单核（I型+II型）（非红系细胞）多于或等于80%。

M5b（部分分化型）：骨髓中原始和幼稚单核细胞（非红系细胞）多于30%，原单核细胞（I型+II型）少于80%。

（6）急性红白血病（M6） 骨髓中红细胞系多于50%，且带有形态学异常，骨髓非红细胞系原粒细胞（或原始+幼稚单核细胞）I+II型多于30%；若血片中原粒细胞或原单核细胞多于5%，骨髓非红系细胞中原粒细胞或原始+幼稚单核细胞多于20%。

（7）急性巨核细胞白血病（M7） 外周血中有原巨核（小巨核）细胞；骨髓中原巨核细胞多于或等于30%；原巨核细胞有电镜或单克隆抗体证实；骨髓细胞少，往往干抽，活检有原始和巨核细胞增多，网状纤维增加。

1990年伦敦会议增加了（8）型，即急性髓性白血病微分化型（M0） 形态学上呈原始细胞特征，胞浆大都透亮或中度嗜碱，无嗜天青颗粒及Auer小体，核仁明显，类似急淋L2型。细胞化学：髓过氧化物酶及苏丹黑染色少于3%。免疫学：髓系标志CD33和/或CD13可阳性；淋系抗原阴性，分别有CD7＋、TdT＋。电镜：髓过氧化物酶阳性。

1997年，WHO建议将急性髓性白血病诊断标准改为原始细胞≥20%，取消骨髓增生异常综合征（MDS）的RAEB-t亚型。

（二）WHO分型

1.AML

（1）伴有重现性遗传学异常AML

（2）AML伴有t(8；21)(q22；q22),(AML1/ETO)

（3）AML伴有骨髓异常嗜酸粒细胞和inv(16)(p13q22)或t(16；16)(p13；q22),(CBFβ/MYHII)

（4）APL伴有t(15；17)(q22；q12),(PML/RARα)及其变异型

（5）AML伴有11q23(MLL)异常

（6）伴有多系发育异常AML

（7）继发于MDS或MDS/MPD

（8）无先期MDS或MDS/MPD，但髓系的2个或2个以上系别中发育异常的细胞至少占该系的50%

（9）治疗相关性AML和MDS

①烷化剂相关型

②拓扑异构酶2抑制剂相关型（某些可为淋巴细胞型）

③其他

（10）不另作分类的AML：具体分为：

①微分化AML(M0)

②无成熟迹象AML(M1)

③有成熟迹象AML(M2)

④急性粒单核细胞白血病(M4)

⑤急性原始单核细胞/急性单核细胞白血病(M5a/M5b)

⑥急性红白血病（红系/粒单系/纯红系白血病）(M6A/M6)

⑦急性巨核细胞白血病(M7)

⑧急性嗜碱粒细胞白血病(ABL)

⑨急性全髓增殖症伴有骨髓纤维化

⑩粒细胞肉瘤

2.WHO对FAB协作组ALL分型的修订

（1）将ALL并入相应淋巴瘤，但仍可保留白血病名称

（2）ALL与淋巴母细胞淋巴瘤是同一疾病的不同临床表现，故应并入淋巴

母细胞淋巴瘤

（3）不再使用L1、L2、L3分型

（4）ALL改称为前体T淋巴细胞白血病，前体B淋巴细胞白血病和Burkitt

细胞白血病

（5）分型中应注明t(9；22)(q34；q11)，BCR/ABL，11q23异常，MLL，t(1；

19)(q23；p13)，E2A/PBX1，t(12；21)(p12；q22)，ETV/CBFα

3.复发和难治性急性白血病

急性白血病复发是指白血病细胞在体内任何部位重现，以骨髓复发最为常见。

（1）难治性ALL的判断标准：常规一线（VP为基础）化疗方案治疗不能完全缓解或一线方案诱导治疗第14天骨髓幼稚细胞仍＞50%。

（2）难治性AML的判断标准：①绝对耐药，即诱导缓解治疗第1疗程的第28天骨髓中幼稚细胞仍＞诊断时的50%；②低增生性耐药，即化疗后骨髓抑制，但恢复后骨髓中幼稚细胞＞诊断时的50%；③标准方案诱导化疗2疗程不缓解；④髓外白血病持续存在；⑤第1次完全缓解后6个月内复发；⑥第1次完全缓解6～12月后复发，原方案再诱导治疗无效；⑦二次和多次复发，再诱导治疗无效；⑧干细胞移植后复发，再诱导治疗无效。

4.标危（standard risk）和高危型（high risk）急性淋巴细胞白血病

1998年中华医学会儿科血液学会建议将小儿急性淋巴细胞白血病进行如下分型：

（1）与小儿ALL预后确切相关的危险因素

①＜12个月的婴儿白血病。

②诊断时已发生中枢神经系统（CSNL）和/或睾丸白血病（TL）者。

③染色体核型为t（4；11）或t（9；22）异常。

④小于45条染色体的低二倍体。

⑤诊断时外周血白细胞计数＞50×109/L。

⑥泼尼松诱导试验60mg/（m2·d）×7天，第8天，外周血白血病细胞≥1×109/L，定为泼尼松不良反应者。

⑦标危ALL诱导化疗6周不能获完全缓解（CR）者。

（2）根据上述危险因素，临床分型为二型：

①高危ALL（HR-ALL）：具备上述任何一项或多项危险因素者。

②标危ALL（SR-ALL）：不具备上述任何一项危险因素者，伴有或不伴有t（12；21）染色体核型和≥50条染色体的高二倍体B系ALL。

（三）鉴别诊断

再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、恶性组织细胞病、类白血病反应、结缔组织病等均可有发热、出血、贫血等表现，可与急性白血病混淆，须作鉴别。

1.再生障碍性贫血 呈全血细胞减少，但外周血无幼稚细胞；无肝脾、淋巴结肿大及胸骨压痛；骨髓象为鉴别关键，增生常低下，原始细胞不增多，巨核细胞减少，非造血细胞增多；活检见脂肪组织增多，造血组织减少。

2.骨髓增生异常综合征 外周血呈一系～三系减少，或见少许幼稚细胞；骨髓象增生活跃，原始及早幼粒细胞少于20%，二系～三系血细胞呈病态造血。

3.恶性组织细胞病 以高热、衰竭、肝脾肿大为突出表现，常见黄疸；外周血多呈全血细胞减少；骨髓象或肝脾等组织活检可见恶组细胞。

4.类白血病反应 常有严重感染、恶性肿瘤、中毒、大出血及急性溶血等明确病因。外周血白细胞总数明显增高，多于50×109/L，或见幼稚细胞，但以较成熟阶段为主，原始细胞少于15%，红细胞、血小板多见明显变化。骨髓象增生活跃或明显活跃，原始、早幼、中幼、晚幼阶段细胞均增多，除中性粒细胞胞浆有中毒颗粒及空泡外，形态大致正常，其中原始细胞少于20%。成熟中性粒细胞碱性磷酸酶增高。原发病去除后血象随之好转。

5.结缔组织疾病 外周血可呈一系至三系细胞减少，但不见幼稚细胞。骨髓象增生活跃或减低，一系～三系造血细胞受抑，或粒系增生活跃，但原始粒细胞少于10%，各阶段幼稚细胞比例大致正常。外周血免疫功能检查异常（如抗核抗体、类风湿因子阳性，补体减少等）。

[中医临床证治]

一、辨治思路

本病病因主要包括素秉不足、复感邪毒，服药不慎、药毒内留，饮食不节、痰凝气结，劳倦过度、损伤脾肾，它病内伤、转化成劳。上述诸因导致热毒之邪内炽，既可亏耗阳气，使脾失统摄，肾失封藏；又可入营动血，或灼伤阴液，使阴虚火盛，热伤血络，迫血妄行而为血证，阳络伤则血外溢而鼻衄、齿衄、舌衄、咯血、吐血、肌衄；阴络伤则血内溢而尿血、便血、崩漏；甚则大出血而气随血脱。若热邪熏灼，炼液为痰，或脾虚失运，聚湿成痰，痰火相搏，郁结成块，则为瘰疬恶核。气虚则推动无力，血虚则血行艰涩，均可致气滞而血瘀；瘀血与痰浊交阻，结于胁下，则为症积；瘀血、痰浊随火动，随气升，又可攻心、闭窍、乘肺，变证多端，均为危候。总之，本病主要病机是因虚致实，因实致虚，虚实错杂，热毒、痰瘀内结，脏腑气血阴阳亏虚，络伤血溢，正亏邪盛，正邪交争则发热；正不胜邪则阴阳离决而死亡。本病以脏腑气血阴阳亏虚为本，热毒、痰瘀为标，本虚标实，虚实错杂，且虚与实之间常变化迅速，要在谨守病机，重视整体，扶正祛邪，有所侧重。如急性早幼粒细胞白血病多表现热毒炽盛，气营两燔为主，应以清热解毒，凉营止血为主，扶正为辅；其余类型白血病应扶正祛邪并重，即使在合并感染及出血以标急为主时，亦万万不可忽视扶正固本，燮理阴阳，调补气血，使正胜则邪退，方能力挽狂澜，脱离险境。

二、分证论治

（一）热毒炽盛

【证候】高热汗出，气粗息高，或头痛面赤，鼻衄、齿衄、紫斑，血色深红或紫红，溲赤便秘，口渴欲饮，烦躁不宁，甚则神昏谵语，舌红绛苔黄燥，脉弦滑数。

【治法】清热解毒，凉营止血。

【方药】清营汤或清瘟败毒饮加减：水牛角30g（先煎），黄连5g，生地、玄参、麦冬、金银花、连翘、丹皮、赤芍各15g，竹叶10g，丹参20g，甘草6g。

【加减】热迫血行，出血较多者，可加栀子炭、大黄炭、侧柏炭各15g、紫草30g；气分火热炽盛，高热、咽喉肿痛者，可加大青叶、板蓝根、白花蛇舌草、半枝莲各30g；热扰心营，痰蒙清窍，神昏谵语、喉间痰鸣者，可以汤药送服安宫牛黄丸，每次1/2～1丸，每日2次。

（二）湿热蕴结

【证候】身热不扬，汗出不解，头身困重，骨节烦疼，或有紫斑，胸脘痞闷，纳呆尿黄，便溏不爽，口苦口粘或口咽溃烂，舌质红苔黄腻，脉滑数。

【治法】清热解毒，理气化湿。

【方药】甘露消毒丹加减：滑石、茵陈各30g、黄芩、连翘各15g，贝母、射干、藿香、通草各10g，石菖蒲、白豆蔻、薄荷（后下）各6g。

【加减】湿热困阻，头身困重、骨节烦疼者，可加防风、防已各10g，桑枝20g，滑石、赤小豆、薏苡仁各30g；湿热阻滞中焦，纳呆、舌苔厚腻者，可加佩兰、鸡蛋花、木棉花各10g；兼瘀血内停，肢体疼痛、舌质暗红者，可加三七10g，郁金15g，丹参20g；邪毒内炽者，可加白花蛇舌草、半枝莲、青蒿（后下）各30g；湿热蒙蔽清窍而神识昏蒙者，可加郁金15g，茯苓20g，竹茹、法半夏各10g、陈皮5g；肌肤紫斑者，可加槐花、地榆炭、茜根各20g。

（三）阴虚内热

【证候】发热或高或低，潮热盗汗，头晕目眩，五心烦热，腰膝酸软，口燥咽干，或口咽溃烂，或齿摇齿衄，或肌衄，血色鲜红，诸症入夜尤甚，舌质红，苔少，脉细数。

【治法】滋阴清热，凉血止血。

【方药】清骨散合二至丸加减：银柴胡、胡黄连、秦艽、知母、女贞子各15g，鳖甲（先煎）30g，地骨皮20g，青蒿（后下）、旱莲草各30g，甘草5g。

【加减】虚火毒邪较甚，高热、口咽溃烂者，可加大青叶、板蓝根、白花蛇舌草30g，连翘、黄芩各15g，仙鹤草、紫草、白茅根30g，茜根20g。

（四）正虚痰瘀

【证候】颈腋恶核，瘰疬累累，胁下症积，面色萎黄，时发热，疲乏气短，唇甲紫暗，舌质淡红而紫暗，或有瘀斑瘀点，苔白腻或黄，脉弦涩。

【治法】益气活血，化痰散结。

【方药】补阳还五汤合消瘰丸加减：黄芪30g，当归尾、赤芍、地龙、桃仁、红花、浙贝母各15g，川芎10g，牡蛎（先煎）、玄参各30g。

【加减】痰瘀互结较深，胁下症积者，可加补骨脂、半枝莲、七叶一枝花、鳖甲（先煎）30g，莪术、山慈菇各15g，蒲黄（包煎）、五灵脂（包煎）各10g；痰热较甚者，可加法半夏、竹茹、胆星各10g，陈皮5g，茯苓、枳实各15g。

（五）气血亏虚

【证候】眩晕耳鸣，面色萎黄或苍白，唇甲色淡，心悸气短，动则尤甚，脘闷纳呆，自汗盗汗，常易感冒，或虚烦不寐，或鼻衄、齿衄、紫斑，血色淡红，舌质淡有齿印，脉虚大或细弱。

【治法】益气养血，健脾补肾。

【方药】归脾汤合圣愈汤加减：黄芪、党参各20g，当归、白芍、熟地、白术、酸枣仁、龙眼肉各15g，茯神20g、川芎、木香（后下）6g，远志5g，生姜、炙甘草各10g。

【加减】可加补骨脂30g、菟丝子、紫河车各15g，黄精、鸡血藤、糯稻根各30g，防风、柴胡、三七各10g，棕榈炭、血余炭各15g，半枝莲30g。

（六）阴阳两虚

【证候】面色恍白，形寒肢冷，倦卧不起，腰膝酸痛，纳呆便溏，脘腹胀满，或面浮肢肿，或大肉陷下，目暗神迷，气短难续，时发高热，自汗盗汗，发脱齿摇，舌淡胖嫩，或暗，苔白腻，脉沉弦虚数或大而无力。

【治法】益肾健脾，调补阴阳。

【方药】右归丸合补中益气汤加减：熟地、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角胶（烊），当归、白术各15，黄芪、党参、杜仲各20g，肉桂2g（后下），柴胡、陈皮、制附子各5g，升麻10g，甘草6g。

【加减】可另炖吉林参、西洋参、三七各10g；余邪未尽者，可加补骨脂、半枝莲、白花蛇舌草各30g；虚阳欲脱，面红如妆、脉虚大无根者，去升麻、柴胡，加肉桂2g（后下），黄连5g，牛膝15g。

三、现代中成药应用

1.亚砷酸注射液 内含三氧化二砷。诱导缓解期每日用5ml～10ml，加入5%葡萄糖注射液或生理盐水注射液250ml稀释后静脉注射，连用28～60天。适用于初发急性早幼粒细胞白血病，亦可试用于急性粒细胞白血病等。

2.六神丸 每日90～180粒，分3～4次饭后口服；不能耐受者，可从小剂量每日30粒开始，能耐受者迅速加量至每日90粒以上。可用于急慢性白血病。

3.紫金锭 取紫金锭适量，研末，酌加米醋或温开水，调成糊状，每日2～3次，外涂患处。适用于绿色瘤。

[西医处理要点]

（一）一般治疗 积极消除病因、脱离接触，戒除烟酒嗜好，给予富营养、易消化饮食，避免外伤、慎行手术包括拔牙等小手术，加强支持疗法，防治感染和出血，纠正贫血。

（二）药物治疗

1.化学治疗

（1）诱导 诱导是急性白血病的基本治疗，适当的诱导治疗，可使患者病情趋于缓解，为以后的治疗，为患者的长期无病生存，甚至治愈带来希望。目前认为，诱导缓解的原则应当是早期、足量、联合使用化疗药，并注意个体化，争取在1～2疗程内达临床缓解。若2疗程仍不能缓解，应改用其他联合化疗方案。

①初治ALL的常用化疗方案

VP方案 为儿童急性淋巴细胞白血病的基本诱导方案。长春新碱1.5mg/m2,静脉注射,每周1次；泼尼松每日40mg/m2，分2～4次，口服。每4周1疗程，或直到完全缓解(complete remission,CR)为止。

VDP方案 上述VP方案再加柔红霉素30mg～50mg/m2，静脉注射，第1～2天，间歇10～14天，重复第2疗程。

VDLP方案 即上述VDP方案，于第17～28天加左旋门冬酰胺酶，6000u/m2，静脉滴注，每天或隔天1次。

②初治ANLL的常用化疗方案

DA方案 柔红霉素30mg～40mg/m2，静脉注射，连用3天；阿糖胞苷100mg/m2，静脉滴注或分2次静脉注射，第1～7天。

AA方案 即上述DA方案中柔红霉素换用阿霉素，用法用量同上。

HA方案 三尖酯碱3mg～4mg/m2，静脉滴注，第1～7天；阿糖胞苷用法用量同上。

HAE方案 即HA方案再加足叶乙甙100mg/m2，静脉滴注，第1～7天。

③急性早幼粒细胞白血病的诱导治疗

全反式维甲酸（ATRA）每日30mg～120mg，分3～4次，口服，直至完全缓解。

④难治及复发性白血病的诱导治疗

A.急性淋白细胞白血病 难治性和复发性急性淋白细胞白血病常采用以下方案：

NA方案 米托蒽醌5mg～10mg/m2,静脉滴注，第1～第3天；阿糖胞苷1g/m2,静脉滴注，每天2次，连用3～4天。

NAE方案 米托蒽醌用法用量同上NA方案；阿糖胞苷0.5g/m2，静脉滴注，连用3天；足叶乙甙100mg/m2，静脉滴注，第4天～8天。

VP16+HDAra-c方案 足叶乙甙100mg/m2，静脉滴注，第1～5天；阿糖胞苷0.5g～3g/m2，静脉滴注，第1～3天。

VP+HDMTX方案 VP方案同前；氨甲喋呤800mg～1500mg/m2，静脉滴注；然后用甲酰四氢叶酸钙于0，4，8，12小时各用400mg，静脉滴注解救。

B.急性非淋巴细胞白血病 难治及复发性急性非淋巴细胞白血病的诱导治疗常采用以下方案：

NAE方案 同难治及复发性淋巴细胞白血病用法用量。

IA方案 去甲氧柔红霉素6mg～8mg/m2,静脉滴注，第1～5天；阿糖胞苷600mg，静脉滴注/m2，第1～5天。

IAE方案 即IA方案，加用足叶乙甙150mg/m2，静脉滴注，第1～3天。

（2）缓解后化疗 缓解后化疗包括巩固、强化、维持三阶段，阶段之间无明确界限。目的是进一步减少残留的白血病细胞，延长无病生存期，防止白血病复发。

①巩固、强化 原则是大剂量，早强化，联合交替用药。每月1次骨髓抑制性强化巩固，连续6个疗程。急淋白血病可选用原诱导方案或氨甲喋呤、阿糖胞苷、环磷酰胺、足叶乙甙、长春新碱、泼尼松等，以不同组合、剂量，从完全缓解后2周～3周开始进行；急非淋白血病可选用原诱导方案或DA、AA、HA、NA等方案交替用药，从完全缓解后3～4周开始。

②维持 可用诱导及巩固、强化的几种方案，每个方案用2 疗程，交替使用，第1年每月1疗程，第2年每2月1疗程，第3年以后每3月1疗程，至5年才可停药观察，但仍须定期随访。

2．髓外白血病的防治 主要包括中枢神经系统白血病及睾丸白血病的防治，以减少白血病的复发。

①中枢神经系统白血病的防治 常用氨甲喋呤10mg/m2，地塞米松5mg，鞘内注射；或加用、或单用阿糖胞苷25mg～50mg/m2，地塞米松剂量同前，鞘内注射。不能鞘内注射或鞘内注射失败者，可用环己亚硝脲100mg～120mg，顿服。急淋白血病及急非淋白血病M4、M5在完全缓解后，即宜进行连续3周，每周1次鞘内注射，以后每1～2月1次，共6～8疗程。一旦发生中枢白血病，则每周2次鞘内注射，直至脑脊液中白血病细胞消失，然后逐渐延长间隔时间；还可用头颅放射，剂量不超过2400cGy，2～3周内照完。

②睾丸白血病的防治 对于ALL及ANLL-M4，M5可予睾丸放射治疗。

3.支持疗法

（1）防治感染 保持环境卫生，包括净化病房空气，防止医源性及交*感染；注意病人自身清洁，加强护理工作；合并粒细胞缺乏者，可预防性口服使用抗生素，如庆大霉素40mg，每日两次，或环丙沙星500mg，每日两次；一旦发生感染，应早期、足量、联合、静脉使用强力抗生素。

（2）防治出血 鼻腔、口腔等粘膜出血可用凝血酶加去甲肾上腺素填塞或漱口；消化道、呼吸道出血等可用酚磺乙胺注射液200mg、对羧基苄胺注射液400mg，静脉滴注；阴道流血不止可用炔诺酮等；血小板低于15×109/L，有眼底或颅内出血倾向者，可输浓缩血小板。

（3）纠正贫血 重度贫血者给予输浓缩或洗涤红细胞，使血红蛋白维持在80g/L以上。

（4）造血因子的使用 在化疗后骨髓抑制期，粒细胞缺乏者，可予G-CSF或GM-CSF皮下注射。除过敏者外，造血因子对于急淋白血病患者无禁忌症；对于急非淋白血病患者，除属低增生白血病或预激方案之外，一般不主张在化疗前用，化疗后使用亦须谨慎，以免刺激白血病细胞生长。

（5）防治高尿酸血症 化疗期可予别嘌呤醇0.1g，加碳酸氢钠1.0g，每日3次口服；同时增加补液量至每天1500ml～2000ml，以水化治疗。对于白细胞超过100×109/L者，可先予羟基脲片0.5g～1.0g，每日3次口服；或用血细胞分离机单采分离过高的白细胞，使其降低至30～50×109/L左右，再行联合化疗。

（6）其它治疗 营养状况差、低蛋白血症者可输血浆或白蛋白等；化疗期间呕吐者，可予昂丹司琼4mg～8mg，或格拉司琼3mg，化疗前静脉注射，必要时再口服昂丹司琼4mg。保护肝功能可用葡醛内酯100mg，每日3次，口服；多烯磷酰胆碱注射液10ml～20ml，或甘草酸二钠注射液20ml，或还原型谷胱甘肽注射液1500mg/m2，稀释后静脉滴注，或用多烯磷酰胆碱胶囊2粒，或还原型谷胱甘肽片400mg，每日3次，口服。

4.造血干细胞移植

骨髓或外周血造血干细胞移植是目前根治白血病的最有效的方法。一般主张宜在经诱导缓解达CR后再行移植，成功率约50%，最好采用异基因移植，以减少复发。缺点是供体难找且费用昂贵，尚不能作为常规治疗手段。适应症：

（1）年龄在45岁以下，自体骨髓移植可适当放宽；

（2）成人急性淋巴细胞白血病首次缓解（CR1），急非淋白血病首次缓解（CR2）；

（3）儿童高危急淋白血病首次缓解（CR1），标危急淋白血病第2次缓解（CR2）；

（4）儿童急非淋白血病首次缓解（CR1）；

（5）脏器功能正常，无影响移植的疾病。

副反应包括移植物抗宿主病，免疫缺陷性感染，间质性肺炎等，应积极进行相应的治疗。

5.其它疗法

如免疫治疗，包括胸腺素、白细胞介素（IL）、白血病单克隆抗体等对急性白血病部分有效；白血病基因修饰治疗尚待进一步研究。

[名中医经验荟萃]

一、颜德馨：颜德馨认为，急性白血病主要病机在于正气虚弱，不能抗邪。病程中必须密切关注正气复原和巩固，积极战胜病邪，于病变过程中辨识正邪斗争所反映的虚实征象，把扶正作为主要治疗原则。本病舌质多淡，类似一般阳虚，其实，如血象好转，舌质即由淡转红。因此，从舌质之变化亦可推测红细胞、血色素之变化。病程中舌苔垢腻时见，似属脾胃运化障碍，事实上虚实之证均可见之。实证为痰浊内阻，应化湿醒胃。虚证由于脾胃生化无权，基于脾胃虚弱，可用六君子汤加黄芪，苔垢可化。从舌苔变化还可以观察疾病的深浅。若白细胞降至1.0×109/L以下者，舌苔多见厚腻或腐腻不润，证多险恶；舌质红绛者，白细胞亦较不稳定，易于变化，应予以注意。本病血小板减少，有时单用连翘、红枣即有效，在复方中用胶类，如龟鹿二仙胶或鹿角胶效果较好。

二、周霭祥：周霭祥提出，白血病的病因，不外有害的物理、化学、生物学的因素，这些因素中医统称为邪毒。邪毒入血伤髓，产生血瘀，瘀血不去，新血不生，因而出现贫血、发热、骨痛、肝脾淋巴结肿大，骨髓有核细胞及幼稚细胞增多，舌质紫暗，皮肤瘀斑等症状和体征。病因治疗应当解毒化瘀。并从《景岳全书》、《世医得效方》、《奇效良方》等古医籍的解毒章节中，找到用青黛、雄黄组成的青黄散。青黛味咸性寒，入肝经，可消肿散瘀，凉血解毒，成分含靛蓝、靛玉红、蛋白质、鞣酸及无机盐等。雄黄味辛温，可解百毒，消积聚，化腹中瘀血；成分主要含二硫化二砷(As2S2)，并夹杂少量三氧化二砷(As2O3)及其他重金属盐，以As2S2计含砷量不少于90%，因之青黄散有解毒、化瘀、消积聚的作用，适用于治疗白血病。主要副作用为胃脘不适，大便溏，次数增多，少数患者有便血，停药后即消失，此外尚有皮肤色素沉着，手脚掌角化过度等。从小剂量开始及饭后服用，可减轻胃肠道的反应。定期使用二巯基丁二酸钠或二巯基丙磺酸钠可防治砷中毒。由于青黄散对骨髓抑制弱，缓解后常需用维持量。久服者需注意尿常规、肝肾功能、心电图等，出现不正常者及时停药并解砷毒。1980年代，周氏进一步观察青黄散对急性白血病的疗效，治疗6例急非淋白血病中，剂量与治疗慢粒同，只1例用过VEAP方案1个疗程，余5例未用化疗。结果，其中2例急性早幼粒细胞白血病及1例急性单核细胞白血病获完全缓解。

三、丘和明：目前中医对白血病发病的认识有因虚致病及因病致虚的两种观点。丘和明认为，白血病的发生既有正虚的一面,又有邪实的一面，正气虚弱是感受外邪(邪毒)的内因，而外邪入侵后又导致正气虚损，邪毒是引发白血病的关键因素，邪毒深入，耗血伤髓是其重要病机。急性白血病经治疗完全缓解后，仍有不少患者复发，严重影响患者生存质量和生存时间。因此，有效地缓解后治疗对延长缓解时间，改善生存质量，使患者带病延年，甚至治愈白血病具有重要意义。丘教授认为，患者体内残留的微量白血病细胞是复发的关键因素，此乃正气虚弱，余毒未净。治当扶助正气，祛除余毒。扶正以补益气血，扶助脾肾为主，如黄芪、黄精、白术、茯苓、女贞子、墨旱莲、鸡血藤等；清毒常选用具有抗肿瘤作用的清热解毒药，如半枝莲、白花蛇舌草、半边莲、大青叶、虎杖等；同时针对邪毒留伏体内难去之特点，仿《温病条辨》入阴搜邪治法，用青蒿与鳖甲，威灵仙与牡丹皮配伍以搜剔在里余毒。

四、吴翰香：吴翰香指出，急性白血病就其实质来说，应属实证、热证；但随着白血病细胞的大量增殖，正常造血细胞的生长受到了抑制，特别是在化疗以后，骨髓抑制更加明显，故此时的急性白血病患者又多表现为虚证。但在临床上单纯的实证与虚证都比较少见，更多的是虚实夹杂，正虚邪实故吴老在治疗急性白血病的时候，就时刻不忘扶正祛邪这一主要原则。吴老在临床上治疗急性白血病的常用方，就由前述那些主药组成，这当中既有扶正药，又有祛邪药。又因急性白血病患者常见的一些临床症状，如发热、盗汗、出血等，多为阴虚内热的表现，故其中也有不少养阴清热药。另外，患者在疾病的发展过程中，特别是在化疗后，又往往会发生变端，应随证加减，如预防感染加银花、连翘，预防出血加仙鹤草、茜草；治疗失眠加酸枣仁、远志；治疗心慌加麦冬、玉竹；开胃加谷芽、麦芽、六曲等等。吴老在临证时，也常常根据患者的体质及病邪的不同，对用药有所侧重。比如，对湿重的患者以化湿为主，对血瘀的患者以化瘀为主，对有表证的病人以解表为主等。

五、黄世林：黄世林用复方青黛片为主治疗急性早幼粒细胞白血病60例，坚持用药1个月以上，完全缓解率达98.3%，无明显的骨髓抑制，治疗过程中无严重出血及感染，无弥散性血管内凝血发生。临床和实验研究表明，复方青黛片有杀伤白血病细胞作用。缓解后必须采用联合化疗进行维持强化巩固治疗。

[研究进展]

一、临床研究

（一）病因病机研究

综合国内各家，对于白血病病因，多归咎于外感邪毒、药食失误、劳倦过度、他病所伤、禀赋不足等；对其病机则有因虚致病或因病致虚，或伏邪外发等不同认识。张洪钧等通过对104例AL患者发病前的体质分析发现，AL易患体质为阳性的火型人；这种人的典型特点是比普通正常人平素精力更旺盛、很少生病但性成熟时间延迟,性格外向而少忧虑；患者父母的阳亢(性情急暴,易得高血压)和患者胚胎期气候的阳热(五运六气分析为火运太过或水运不及，君火或相火司天或在泉)是AL体质形成的原因。进而认为造血细胞内部五行制化系统中火气过盛、金水失治，即只有生长机制而缺乏化收藏机制，是细胞AL变的发生机制，AL细胞为体内致虚致热的特殊邪气；AL是在火气过盛而水、精相对或绝对不足的体质病因基础上，AL细胞形成并伤精耗气、致热、逆乱气机[1]。

（二）辨证分型研究

为观察急性白血病中医证候分型与P170表达及临床疗效的关系，苏伟等对146例AL患者进行了分析总结。结果表明，气血两虚型患者P170表达较低，临床缓解率较高，而气阴两虚型与温毒瘀血型患者P170表达较高，临床缓解率较差[2]。

（三）治疗研究

1.辨证治疗研究 吴雪彪将AL分为气火失调，阴虚内热，热毒炽盛，瘀血痰核，气血两虚，肝阳上亢六型进行辨证施治[3]。

近年来，血液病在老年人群中有增多趋势，其中15%左右为老年急性白血病,在老年急性白血病当中，又以急性髓性白血病(急性非淋巴细胞白血病)居多,约占80%,其治疗棘手，预后较差。MA(米托蒽醌和阿糖胞苷)方案合用益气养血、滋阴补肾中药（处方：黄芪、当归、补骨脂、菟丝子、女贞子、墨旱莲、何首乌、白芍、山茱萸、枸杞子、大枣。随症加减），治疗老年急性髓性白血病21例，结果完全缓解8例(38.1%)，部分缓解5例(23.8%)，总缓解率为61.9%[4]。

2.白血病围移植期辨证治疗研究 李海燕等按中医辨证施治原则给予中药口服的方法用中医药治疗白血病骨髓移植后某些并发症。结果：①持续发热10例（1例为肺感染，9例原因不明，均经多种抗生素治疗效果不佳）全部治愈；②重症黄疸3例中１例肝静脉闭塞症（veno-occlusive disease,VOD）治愈，另2例由移植物抗宿主病（graft-versus-host disease,GVHD）引起者黄疸一度减轻，但后又继发严重感染病情恶化；③大剂量放/化疗引起的消化道症状长期无好转者9例中6例治愈，2例好转，1例无效。认为中医药疗法对部分白血病骨髓移植后的并发症有较好疗效，可加速患者康复[5]。

3.随机对照研究

林文远等将45例老年AML初治患者随机分为治疗组和对照组，治疗组23例在减量VAD化疗方案的基础上加用扶正祛邪方，对照组22例单用减量VAD方案。结果：CR率治疗组60.9%，对照组45.5%，两组CR率及生存期差异无显著性意义(P>0.05)，有效率治疗组优于对照组(P<0.05)，在减轻化疗毒副作用方面，治疗组优于对照组(P<0.05)。提示中药扶正祛邪方配合减量化疗治疗老年AML能提高治疗的总有效率,且能减少化疗的毒副作用[6]。

徐瑞荣等将114例AML患者随机分为治疗组68例和对照组46例。治疗组给予以益气养阴清热中药法，配合DA、HA、MA、IA等联合化疗方案（M3患者应用维甲酸、亚砷酸）诱导缓解治疗。对照组仅用上述西药治疗。结果：治疗组完全缓解49例(72.1%),部分缓解9例(13.2%)，总缓解率85.3%，与对照组比较，差异有显著性(P<0.01)。两组治疗后血象及骨髓像均有明显改善，血红蛋白及血小板的升高及骨髓白血病细胞数的降低治疗组优于对照组(P<0.05或P<0.01)；两组治疗后免疫功能均有提高（CD4、CD4/CD8比值的升高）治疗组优于对照组(均P<0.05)；NK细胞活性的提高治疗组优于对照组(P<0.01)。提示益气养阴清热法能提高AML的化疗效果，有实用价值[7]。

李凤珍等将63例AL患者随机分为治疗组和对照组。治疗组用保元抗白方加联合化疗，对照组单用联合化疗。结果：两组CR率、总缓解率分别为69.7%、84.8%和56.7%、80%。两组CR率比较，差异有显著性(P<0.05)；总缓解率比较，差异无显著性(P>0.05)。两组化疗毒副反应程度及出现率比较，差异有显著性(P<0.05)；两组生存期比较，差异有显著性(P<0.05)。提示保元抗白方加化疗治疗AL的完全缓解率及生存时间均有提高，病人耐受性较好[8]。

徐酉华等将实验组15例儿童白血病用常规化疗加抑白生血糖浆治疗，对照组15例儿童白血病人只用常规化疗。连续观察发热、血象、骨髓及体征3个月。结果：实验组在治疗中发热持续时间、Hb、WBC、恢复正常时间以及完全缓解时间均较对照组短(P<0.05)。随访骨髓检查，治疗组骨髓抑制较对照组少(P<0.01)。治疗组输RBC悬液、G-CSF次数较对照组少，感染次数也较对照组少(P值均<0.05)。提示抑白生血糖浆具有增强机体免疫功能、抑制白血病细胞、减轻骨髓抑制的作用[9]。

4.中药复方研究 戴锡孟等观察了30例AL患者联合应用化疗及中药扶正合剂后,临床症状改善,造血功能和免疫功能重建的变化。复制L615小白鼠白血病动物模型，从细胞免疫学角度探讨中药扶正合剂介导白血病生物治疗的作用机制。结果：中药扶正合剂可通过促进IL-2、IL-6、IFN-γ等细胞因子的分泌水平，恢复AL患者化疗后的免疫功能。可增强造血调节因子(GM-CSF)、IL-6的活性，加速骨髓再生,改善外周血象，减轻贫血、出血、感染等症状。延长L615白血病小鼠的生存期，调整紊乱Ｔ细胞亚群，提高小鼠化疗后IL-2、IL-6、IFN-γ的分泌水平。提示中药扶正合剂可有效地介导白血病生物治疗[10]。

二、实验研究

随着抗白血病中药验方-“癌灵1号”-亚砷酸注射液的开发成功，近年来，国内外医学界开始了新的一轮中医药抗白血病研究，一大批抗白血病中药单体和复方得到挖掘，中药提取物抗白血病及其作用机理的研究方兴未艾。

1.多药耐药研究

黄程辉等研究显示，含10%拮新康血清+ADM组对K562/A02细胞的抑制率比10%正常大鼠血清+ADM组明显增加(P<0.05)；含10%拮新康血清+ADM组K562/A02细胞的mdr-1及P-gp的表达比ADM组及10%正常大鼠血清+ADM组均降低(P<0.01)。提示中药拮新康能抑制K562/A02细胞的增殖,通过降低mdr-1/P-gp的表达而逆转K562/A02细胞的多药耐药[11]。

史亦谦等研究结果显示：①刺五加在25-200μg/ml浓度之间对K562/S和K562/ADM细胞均无明显的毒性，当浓度大于200μg/ml细胞毒性呈增加的趋势,因此选择50μg/ml、100μg/ml、200μg/ml为实验浓度进行实验。②DNR对K562/S和K562/ADM的半数抑制浓度(IC50)分别为0.087μg/ml和8.36μg/ml，K562/ADM耐药细胞的耐药倍数为96倍。③在50μg/ml、100μg/ml、200μg/ml刺五加作用24h后，DNR对K562/ADM细胞的细胞毒作用可增强，IC50下调分别为6.874µg/ml，4.028µg/ml及1.978µg/ml。与对照组相比P＞0.05、P＜0.05、P＜0.01；逆转倍数分别为1.22倍、2.08倍、4.23倍。3种浓度的刺五加对K562/S敏感细胞的DNR IC50也有一定影响，但均无统计学意义。④刺五加（100µg/ml和200µg/ml）可提高K562/ADR细胞内DNR的含量，从对照组的0.286µg/ml蛋白分别提高到1.045µg/ml蛋白和1.712µg/ml蛋白；与对照组相比均有统计学意义；但对K562/S细胞无显著影响，且耐药细胞株内DNR的含量亦未恢复到敏感细胞的水平（2.895µg/ml蛋白，P＜0.05）。提示高浓度刺五加有一定抗肿瘤作用，对抗肿瘤化疗有扶正增效作用[12]。

槲皮素(Que)是一种天然黄酮类中药成分，具有多种生理活性，最近发现其有逆转白血病细胞耐药的作用。蔡讯等报道了其对槲皮素恢复柔红霉素在白血病耐药细胞的分布从而达到逆转耐药的机制研究情况：终浓度为20-40μmol/L的槲皮素在体外能明显提高柔红霉素对K562/ADM和HL-60/ADM耐药株的敏感性，并能下调MRP1基因及其膜蛋白产物MRP1的表达，使柔红霉素回归于细胞核内，从而逆转多药耐药，而且对细胞本身无明显毒性作用。提示黄酮类中药槲皮素能够成为蒽环类药物治疗白血病有效且低毒的化疗增敏剂[13-14]。

孙付军等研究结果表明，粉防己碱能降低肿瘤细胞耐药基因表达产物P170的过度表达，增加对细胞凋亡因子Fas、Trail表达率，增加耐药S180细胞的凋亡，降低细胞黏附因子CD54的表达。提示粉防己碱逆转肿瘤多药耐药与其对肿瘤多种相关生物分子因子的调节有关[15]。

苦参是历史悠久的传统药物，具有清热燥湿、祛风杀虫的功效。近年来的研究表明，苦参具有一定的抗肿瘤作用，苦参抗肿瘤的主要活性成分是苦参碱(Matrine)，分子式为C15H24N20。王林中等观察了苦参碱对人红系白血病细胞系K562细胞增殖与分化的影响，结果表明低浓度的苦参碱（0.1g/L）能够使K562细胞的形态发生改变，类似中幼红和晚幼红细胞。提示苦参碱能够诱导K562细胞向红系分化。而高浓度的低浓度的苦参碱（1.0g/L）可诱导细胞凋亡。经苦参碱作用后，生存基因（Survivin）表达降低，这可能是苦参碱抑制K562细胞增殖、诱导其分化的重要机制[16]。李贵海等研究结果显示，苦参碱能明显降低MDR模型小鼠细胞膜P170的表达，增加细胞凋亡因子Fas表达率、耐药肿瘤细胞凋亡率，降低细胞粘附因子CD54的表达。说明苦参碱可通过对相关生物活性物质的调节，干预化疗诱导的肿瘤细胞MDR的产生[17]。

甲基莲心碱（Neferine,Nef）是有希望的逆转剂之一。肖希斌等研究结果表明，Nef对K562/A02的耐药性具有明显的逆转作用。用Nef处理后，对阿霉素药物敏感性的相对逆转效率第1天、第3天和第5天分别为9.6%、41.4%和10.7%；GST-πmRNA转录水平在用药后第3天下调最大，为(50.7±2.3)%。GST-π蛋白的表达于用药后第1天、第3天和第5天分别下降25.57%、48.42%和10.68%。提示Nef具有较强的逆转K562/A02细胞多药耐药的作用，其逆转机制可能包括下调K562/A02细胞GST-πmRNA的转录和蛋白的表达[18]。他们还对比观察了Nef合用表阿霉素或柔红霉素或吡喃阿霉素处理K562/A02细胞后细胞增殖的变化。结果：吡喃阿霉素合用Nef处理细胞后,与同浓度的表阿霉素或柔红霉素合用Nef比较，前者对K562/A02细胞的抑制率明显高于后者(P<0.01)。提示Nef对三种不同的蒽环类抗肿瘤药物均具有化疗增敏作用，而Nef能更好地增强吡喃阿霉素对K562/A02细胞的抗肿瘤作用[19]。黄程辉等以急性难治/复发白血病患者为研究对象，探讨Nef对耐药白血病细胞增殖及P-gp表达的影响，观察经Nef处理后耐药白血病细胞的增殖及P-gp表达的改变。结果10μg/mlNef干预白血病细胞48h，Nef+ADM组对白血病细胞的抑制率比单纯ADM组明显升高(P<0.01)；与单纯ADM组比较，nef+ADM组和异博定+ADM组的P-gp阳性表达率及P-gp平均光密度显著下降(P<0.01)。Nef+ADM组和异博定+ADM组比较，P-gp的阳性表达率和平均光密度无显著差异(P>0.05)。提示Nef能抑制耐药白血病细胞增殖，通过降低耐药白血病细胞P-gp的表达逆转MDR[20]。

2.抗微小残留病研究

于志峰等以可移植性L7212白血病小鼠腹腔一次注射环磷酰胺250mg/kg，建立微小残留白血病模型，观察扶正解毒方治疗该模型鼠的疗效，并进行免疫学机制探讨。结果表明，扶正解毒方可延长微小残留白血病小鼠的平均生存期，改善外周血象，调整紊乱的T细胞亚群，促进IL-2、IL-6、IFNγ等多种细胞因子的分泌水平，提高NK细胞的杀伤活性,有较显著的免疫增强和免疫调节作用[21]。

戴锡珍等建立微小残留白血病模型，胃饲益气养阴活血化瘀中药，每次0.2ml，每日2次，观察生存期、外周血白细胞和血小板计数、脾细胞凋亡比例和细胞周期的变化。结果：中药组生存期较模型组明显延长（P<0.01）。外周血白细胞计数在治疗后第7天，中药组接近正常组水平，模型组显著高于正常组水平（P<0.01）。中药组脾细胞凋亡比例显著高于模型组（P<0.01），模型组动物G2＋M期细胞有阻滞现象。提示益气养阴活血化瘀中药可通过诱导白血病细胞凋亡，延缓微小残留白血病的复发[22]。

王欣等探讨清热解毒方对小鼠微小残留白血病模型的疗效、作用机制，并就其对2种不同肿瘤负荷的疗效进行比较。他们在造模成功后予高剂量清热解毒方灌胃7d，观测生存时间、外周血白细胞计数及分类、骨髓有核细胞涂片分类、肝脾指数、肝脾骨髓病理形态、残留白血病细胞、细胞增殖周期及细胞凋亡。结果：清热解毒方可延长微小残留白血病小鼠的生存时间(P<0.05),且肿瘤负荷较小时，疗效较好。提示清热解毒方对微小残留白血病有效；而减轻白血病细胞对脏器的浸润、抑制MRL小鼠骨髓细胞的增殖活力、促进细胞凋亡，这可能是该方部分作用机制[23]。

于志峰等以可移植性小鼠白血病模型(L7212)为对象，腹腔注射环磷酰胺建立微小残留白血病模型,观察六神丸对模型鼠的疗效，并应用流式细胞仪观察各组动物脾细胞的凋亡情况。结果表明，大剂量的六神丸可使模型鼠平均生存期明显延长,外周血象改善,凋亡细胞明显增多[24]。

3.树突细胞研究

为观察大剂量黄芪对急性白血病患儿外周血单核细胞体外诱导扩增为树突细胞(DC)及对DC抗原呈递功能的影响，董静等将44例急性白血病完全缓解期患儿分为黄芪组与对照组，黄芪组20例，对照组24例。黄芪组于常规化疗同时应用大剂量黄芪(90g/d×1个月)，对照组仅常规化疗。结果黄芪组与对照组从外周血单核细胞诱导生成的DC形态学差异无显著性；黄芪组DC的细胞数量平均为4.4×106/2.5×106MNC，对照组DC的数量平均为2.6×106/2.5×106MNC，两组比较差异有显著性(P<0.001)；黄芪组DC可较强地刺激同种异体淋巴细胞增殖，与对照组比较差异有显著性(P<0.001)。提示大剂量黄芪可提高急性白血病患者外周血单核细胞诱导生成DC的数量并增强DC的抗原呈递功能[25]。

4.调控蛋白信号通路研究

为观察三七总皂甙(PNS)对锌指结构GATA族转录调控蛋白的诱导作用，探讨PNS在造血细胞内的信号传递途径，高瑞兰等研究结果证明，PNS能够促进人骨髓红系、粒系祖细胞增殖，诱导K562、CHRF-288和Meg-01细胞的GATA-1和GATA-2蛋白表达量增高，分别是未经处理细胞的1.5-2.8倍和2.0-3.1倍，诱导三株细胞的GATA-DNA结合复合物条带密度明显增高；HL-60细胞在PNS处理前后均未显示GATA活性。实验证明PNS诱导的GATA-DNA复合物的主要成分为GATA-1和GATA-2；且PNS诱导的GATA-1和GATA-2蛋白均处于磷酸化的功能激活状态。提示PNS可通过诱导GATA21和GATA22蛋白合成增加,与相关基因上游调控区的启动子和(或)增强子结合的活性增高，而调控与造血细胞增殖、分化相关基因的表达[26]。她们还研究了人参皂甙（GS）刺激造血祖细胞增殖有关的细胞内信号传递途径，结果显示经GS诱导的人巨核细胞株CHRF-288、Meg-01和MO7e细胞的GATA-2mRNA水平增高，分别是未经处理细胞的1.84、2.43和1.52倍。但GATA-1mRNA表达水平低，且GS处理前后也无明显变化；提示GS诱导的细胞核内GATA转录调控蛋白与特定的DNA序列结合的活性增高，并证实与DNA结合的主要成分为GATA-2蛋白，确定该复合物的相对分子质量约为50×103，符合GATA-2转录调控蛋白。结果提示，GS诱导细胞内的信号传递途径与转录因子GATA-2有关，GATA-2有介导GS刺激造血细胞增殖的作用[27]。

5.现代中药抗白血病实验研究

王建峰等研究显示，青蒿琥酯能抑制人髓性白血病U937细胞株生长,且呈时间和剂量依赖关系；经青蒿琥酯作用后的U937细胞出现凋亡细胞的特征；在青蒿琥酯作用后，U937细胞经DNA凝胶电泳可见明显的梯形条带；DNA含量分析出现典型的凋亡峰。结果表明，青蒿琥酯在体外能抑制U937细胞的增殖并诱导其发生凋亡。在一定浓度范围内，青蒿琥酯诱导U937细胞凋亡随时间和浓度增加而增加。而且青蒿琥酯能增加U937细胞Fas基因的表达[28]。

黄纯兰等的研究结果提示，中药丹参提取物丹参酮ⅡA(TanⅡA)诱导急性早幼粒细胞白血病(APL,AML-M3)NB4细胞株分化的分子机制是下调PML-RARα融合蛋白水平，使Nbs结构功能恢复正常，进而诱导NB4细胞分化。而且，其下调PML-RARα融合蛋白水平的原因不是通过激活caspase而使PML-RARα融合蛋白降解所致[29]。

三、中医药治疗急性白血病研究概况与展望

目前急性白血病的西医治疗主要以反复、交替采用不同的化疗方案来进行，半数以上的病人可以获得完全或部分缓解，少数病例可获痊愈；但长期反复的化疗，存在复发率高、毒副作用大、易产生耐药性，甚至发生第二肿瘤的缺陷。开展骨髓、脐血和外周血干细胞移植，以及采用基因、免疫疗法后，急性白血病的治愈率有了进一步的提高。但这些疗法的复发率仍很高，且存在供体缺乏、技术复杂、费用高昂、治疗风险大而安全性低等难题，远难令人满意。故不断寻求和探索新的有效、低毒、价廉而安全可行的治疗方法与药物，仍是白血病治疗领域迫切而艰巨的任务。我国中医药研究人员已在这方面进行了许多有益的探索，例如，亚砷酸治疗急性早幼粒细胞白血病的成功，是一个划时代的里程碑，更为中医药科研提供了可资借鉴和参考的路径与经验。从祖国医药宝库里探索发现抗癌新药，仍具有重要的学术价值与经济价值。纵观近年来国内外各家中医药抗白血病的研究，大多数要么限于观察样本明显偏小的个案报道或短期临床研究，说服力和科学性欠佳；要么仅为白血病动物模型或细胞株实验研究，与人类白血病的真实情况存在较大的差距。

1990年代末以来，白血病的治疗进入了个体化治疗的新时代。也就是说，必须根据每个病人的不同特点，充分认识到白血病病人是一个整体，要注意分析、认识每例病人自身的特点，如年龄、性别、身体素质及心理特性、白血病类型、血液学特征、细胞遗传学和分子生物学特征、白血病细胞动力学、经济条件等；在此基础上为病人设计最佳的治疗方案，合理利用现代治疗手段，如化疗、造血干细胞移植、生物及基因治疗、中医和中西医结合治疗等多种手段互相配合，最大限度地减少毒副作用，杀灭白血病细胞，使病人达到长期存活乃至治愈的目的。基于上述原因，我院血证研究室从1991年起，进行了中医药治疗白血病的临床研究；经过多年的临床观察研究，我们认为急性白血病的病理本质属本虚标实，虚实夹杂；其发病机理关键在于脾肾阴阳气血的亏虚，邪毒内侵并深伏骨髓，导致精血内耗，痰凝血瘀为病。1995年起，在国家中医药管理局和广东省科委科研基金等的资助下，在自拟抗白血病中药Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ号方治疗白血病取得较好疗效的基础上，制订了清毒饮（片）和养正片两个中药复方，前者功能清热解毒，化痰降逆，祛瘀止血；后者功能调补气血，养阴活血，填精益髓。1994年2月—2005年12月，我们以清毒饮（片）和养正片辨证分期辨证分期并序贯用药或配合化疗治疗急性白血病137例，部分不愿意或病情不能耐受化疗者则单独辨证使用，均取得较为满意的疗效。我们又进而建立白血病动物模型，并利用白血病细胞株，深入开展了该二方抗白血病的疗效机理的研究，取得了一系列成果[30-35]。研究观察初步表明，清毒饮（片）和养正片具有诱导白血病细胞凋亡，能对化疗起增效减毒、提高患者生存质量、明显延长化疗间歇期等作用；并经动物实验研究证明，该二方的抗白血病主要机理可能是降低L7212小鼠肝、脾、骨髓、外周血等处白血病细胞数，延长模型小鼠生存期，调节其免疫功能，提高其IL-2、IL-6、INF-α及其mRNA表达，并能下调Bcl-2、P53、Fas表达，降低sFas水平，上调Fas基因表达，并增加Fas/FasL藕联，从而介导白血病细胞凋亡[36-39]。

2005年以来，我院血液科先后在学校科研创新基金、广东省自然科学基金和国家自然科学基金的资助下，重点进行了青蒿琥酯对人类急性白血病原代细胞凋亡与胀亡相关基因、钙离子通道等作用靶点的研究。初步结果表明，50、25、12.5µg/ml的青蒿琥酯作用于细胞48小时后均引起胞内钙离子浓度增高，导致细胞凋亡或胀亡，其中以中剂量青蒿琥酯（25µg/ml）组细胞内荧光强度最强，钙离子浓度最高。说明青蒿琥酯对急性白血病细胞的增殖具有一定的抑制作用，尤其是中剂量青蒿琥酯（25µg/ml）对AL原代细胞的抑制作用最强[40-42]。

临床研究表明，对于急性白血病，博采中、西医学体系之长，融合各自合理的治疗手段，形成全新的中医和中西医结合个体化治疗方案，坚持中医、西医“两条腿走路”，可明显提高临床疗效，并可显著提高病人的生存质量，延长生存期，且毒副作用少，费用低廉。新型白血病的中医和中西医结合个体化治疗方案主要内容，是指根据白血病人的具体分型、病情、年龄、体质、文化背景、经济状况等情况，分别采用不同的最佳治疗方案：

（1）对于M3等中医药疗效优势明显的白血病类型，采用亚砷酸注射液配合清毒饮和养正片为基础的中医药辨证治疗为主，或配合全反式维甲酸诱导，以更好的防治DIC，取得最佳疗效。

（2）对于西药疗效较好但毒副作用大的类型，如ALL-L1,AML-M1、M2、M4等，采用西医联合化疗，配合中医药辨证治疗，以减毒增效，提高生存质量，延长生存期，争取长期无病生存，乃至彻底根治。

（3）对于易复发的高危类型，并且有合适供体者，先采用西医联合化疗诱导缓解，并配合中医药辨证治疗，争取早日进行造血干细胞移植；再配合中医辨证论治，以减轻排斥反应，促进骨髓再生，降低移植相关死亡率，提高临床治愈率。

（4）对于年老体衰，或身体虚羸，包括低增生白血病，或重要脏器功能严重损伤，难以承受强力西医治疗的难治性白血病病人，采用中医辨证扶正为主、祛邪为辅的治疗，或配合小小剂量诱导分化（如维甲酸30-60毫克/日、微量阿糖胞苷10-20毫克/日等）治疗。

（5）对于复发、难治、多药耐药的白血病人，除采用新型、二线化疗方案外，充分发挥中医和中西医结合疗法的优势，积极选用中医辨证用药并配合亚砷酸注射液等，有一定的抗复发和抗多药耐药作用。

以砒霜、雄黄、三尖杉生物碱等为代表的中医药疗法在急性白血病治疗学上取得了骄人成绩；一批具有对化疗增效减毒、提高患者生存质量、延长生存期的中药复方的研制成功，极大的鼓舞了中医界深入研究中医药单体与复方治疗急性白血病等现代疑难重大疾病的热情。在后基因时代和干细胞移植研究热潮中，中医药如何更好地发挥特色与优势，是当前中医血液学界积极探索的热点，近年来在这些领域的探索取得了可喜的苗头。可以预见，现代基因疗法、干细胞移植疗法与中医药疗法的更加科学、有机结合，将会如虎添翼，产生一系列治疗急性白血病的崭新方案。