原发性血小板增多症研究的进展

王兆钺
(苏州大学附属第一医院、江苏省血液研究所，215006)
　

    原发性血小板增多症(essential thrombocythemia，ET)是骨髓增殖性疾病(MPD)的一种，人们认识该病已有70年的历史。按欧美5国对ET的流行病学调查，发病率为0.59/10万～2.53/10万，近20年来发病率增加了3.2倍，这与血细胞自动计数仪普遍应用，较易发现无症状的患者有关，但也可能反映了实际发病数的增多。近年来，对MPD(包括 ET)发病的分子机制的研究取得了重大突破，临床上有了大量的总结资料，新的有效药物不断问世，使我们对ET本质的认识进一步深入，临床诊断与治疗水平有了新的提高。
1 ET的分子机制
    在MPD发病的分子机制研究中，人们最早确定9号与21号染色体易位产生的bcr-abl融合基因是慢性粒细胞白血病(CML)发病的关键原因，以后又发现了嗜酸粒细胞增多症的FPILl-PDGFRA融合基因。对其他类型(包括ET)发病的分子机制一直不了解，但患者的造血细胞对多种造血生长因子(如EPO、G-CSF、GM-CSF与TPO等)高度敏感，这些因子在细胞表面的受体均缺乏胞质段的酪氨酸激酶结构域，其信号传导依赖于JAK/STAT系统。2005年Baxter等首先报道了MPD患者JAK2基因第12号外显子1849位核苷酸G→A突变，导致JAK2蛋白激酶样结构域617位缬氨酸变为苯丙氨酸(JAK2 Val617Phe，JAK2 V617F)。用等位基因特异性 PCR检测，JAK2 V617F在真性红细胞增多症(PV)的阳性率高达97％，ET为57％，原发性骨髓纤维化(IMF)为50％。这个结果很快被大量研究证实，成为当今血液学研究的一项重大突破。
    人们对JAK2 V617F的机制与意义进行了深入的探索：①JAK2 V617F突变是MPD的致病原因还是发病过程的一个环节?JAK2的分子结构与功能已基本了解。在JAK2的结构中，JHl为激酶域；而Val617位于与JHl相邻的JH2，后者为假激酶域，与JHl结合并抑制其激活。V617F突变使 JH2失去了对JHl激酶活性的抑制作用，导致了JAK2的持续活化。James等分别将野生型与V617F突变型JAK2转入缺乏JAK2的γ2A细胞株，结果野生型JAK2能激活STAT介导的转录过程，而V617F突变型无此作用。他们又进一步将转染有野生型JAK2、V617F突变型或空载体的骨髓细胞分别移植至小鼠，只有移植了V617F突变型骨髓的小鼠才能引起血细胞异常增多。这些体内与体外实验结果均表明，JAK2 V617F突变可以导致MPD的发生。②为什么ET患者中仅有半数可检测出JAK2 V617F突变?首先这与检测方法的敏感性有关。Baxter等对JAK2外显子双向测序，ET患者的JAK2 V617F突变阳性率为11％，而用等位基因特异性 PCR测定，阳性率为57％。Lippert等用等位基因特异的定量PCR测定，阳性率可高达75％。不同年龄的突变阳性率也有差异。Randi等报道，成人ET的JAK2 V617F检出率为45％，而儿童ET仅为28.5％。此外，其他染色体-基因异常，如染色体易位t(X；5)(q13；q33)，也可以导致ET。③为什么同一基因单一的突变可以引起不同的疾病类型? MPD属获得性造血细胞克隆性疾病，是一种有不同血液学表现的综合征，可以主要表现为一种、二种或多种骨髓细胞的过度增殖，在疾病的进展过程中各型之间可发生转换。ET可以转变成PV，有25％的患者最后发展为IMF。另一方面， MPD患者外周血与骨髓的粒细胞的JAK2 V617F突变呈“混合型”，既有正常粒细胞，又有杂合子与纯合子。Villeval等发现，ET的JAK2 V617F突变几乎都是杂合子，而28％ PV与14％IMF患者为纯合子。该作者认为，ET与PV或 IMF只是同一疾病的不同发展过程，ET往往代表了早期阶段。ET与PV的临床表现不同，实际上反映了突变粒细胞的比例不同。
2 ET的临床与诊断
    ET发病较隐匿，进展缓慢，患者早期可能无任何临床症状，仅在作血细胞计数时偶然发现。主要症状为血栓与出血。血栓可发生在任何部位，以脾静脉、门静脉或下肢血管血栓多见。近年来发现40％的ET患者可能发生肝静脉血栓(Budd-Chiari综合征)。Patel等报道11例ET患者中有8例的起始表现为肝静脉血栓。血栓的发生与血小板增多的程度不一定呈比例，而与患者年龄(>60岁)以及是否合并其他易栓因素有关。
    出血相对较少见，多发生于血小板计数超过1500×109/L时。ET引起出血的机制尚不清楚，目前认为主要与血管性血友病因子(vWF)相对缺乏或大分子vWF多聚体减少有关。
    ET可转化为MPD的其他类型，特别是IMF。最近报道了两个较大规模的长期随访资料，但结果并不一致。Cervantes等对195例ET患者平均随访了7年，IMF的发生率在5年为2.7％，10年为8％，15年为15.3％。他们认为，随着病程的延长发生IMF的可能也越大。但Passamonti等对453例ET患者随访了15年，IMF的发生率为4％，与病程长短似无明显关系。一般认为，在诊断ET时，骨髓活检易见网状纤维者发展为IMF的危险性较大。部分ET患者也可转变为CML或急性白血病。但此时JAK2 V617F检测多为阴性，说明该突变不是转化为白血病的直接原因。
    ET的诊断是持续性外周血血小板增多，但缺乏特异性，各种原因的反应性血小板增多、其他MPD、骨髓增生异常综合征(MDS)伴血小板增多等也可出现血小板增多。骨髓象以巨核细胞增多、血小板聚集成堆为特点。染色体检查一般正常，仅5％有异常。巨核细胞集落培养难以标准化，且重复性差。JAK2 V617F突变只有50％，已在我院及国内一些医院用于ET诊断。这对确定诊断具有意义，并与临床表现相关。Heller等发现，在老年患者突变的发生率较高，并往往有较明显的红细胞增多，而血小板增多的程度相对较轻。无JAK2 V617F突变的年青人发生血栓的危险明显超过老年患者。
    WHO提出的ET诊断标准比较明确，实用性强，对临床ET诊断具有指导意义(表1)。
　

表1 WHO的ET诊断标准

阳性指标

  1.持续性BPC>600×109／L

  2.骨髓活检以巨核细胞系增多为特征，巨核细胞体积较大，多为成熟型

阴性指标

  1.无PV证据：骨髓铁染色正常，红细胞数正常或Hb<185 g/L(男)或165 g/L(女)2.无CML证据：无Ph染色体，无bcr-abl融合基因

  3.无慢性IMF证据：无胶原纤维，无或极少网状纤维

  4.无MDS证据：无del(5q)，t(3；3)(q21；q26)或inv(3)(q21q26)等染色体异常，无明显的粒细胞增生异常，无或极少有小巨核细胞

  5.无以下原因引起的反应性血小板增多：炎症、免疫、肿瘤或先前已切脾3ET的治疗

3.1 抗血小板治疗  阿司匹林对预防血栓性疾病具有肯定的效果，对ET血栓防治可能有效，但报道不一。大剂量阿司匹林的胃肠不良反应较多，易引起消化道出血；而小剂量阿司匹林(50～100 mg／d)无明显不良反应。目前国际上对 BPC>1000×109/L、无出血倾向的ET患者均主张采用小剂量阿司匹林防治血栓并发症。ADP受体拮抗剂(抵克利得与玻力维)在ET患者的效果不优于阿司匹林，只用于不适用阿司匹林的患者。
3.2 干扰素  干扰素α治疗ET有较满意的效果，缓解率可达80％，并可安全用于孕妇，但相当一部分患者因反应较大而被迫停药。最近有人用PEG-干扰素2b治疗ET，多数患者在用药2个月后缓解，第4个月时全部缓解。多数患者在用干扰素治疗后，JAK2 V617F突变细胞的比例下降。
3.3 羟基脲  羟基脲有明显的降低血小板的效果，急性不良反应小，是有合并症危险的ET的首选药物。有关羟基脲是否增加白血病危险的问题意见尚不一致。有人认为单用羟基脲不增加白血病发生的可能；也有人报道，单用羟基脲时急性髓系白血病(AML)与MDS的发生率为12％，不用羟基脲时AML的发生率为4％。因此，临床上仍应谨慎用药。
3.4 Anagrelide  Anagrelide为咪唑-喹唑衍化物，是治疗 ET的新药。该药有抑制巨核细胞成熟的作用，使骨髓巨核细胞“左移”，减少血小板的生成。有人报道，anagrelide不加剧ET的骨髓纤维化过程。不良反应主要有心悸、头痛、水肿与心功能不全。anagrelide的有效率为73％，在用药第1周血小板计数就开始降低，在2～4周达最大作用。该药在美国已被FDA批准为ET的首选药物，但因可能有增加血栓和(或)出血危险，在欧洲只限用于顽固或对一线药物不能耐受的ET患者。
3.5 Pipobroman  Pipobroman为哌嗪衍化物，是治疗ET的另一种新药。该药的结构类似于烷化剂，为嘧啶的竞争性抑制剂。一般认为，pipobroman诱发急性白血病与MDS的危险性与羟基脲基本相同。但在最近一项前瞻性研究中，pipobroman与羟基脲在12年中急性白血病与MDS发生率高达40％，应引起重视。
3.6 药物治疗的临床对照研究  对有血栓高危因素(年龄>60岁，BPC>1000×109/L或有血栓史)的患者，羟基脲可明显减低血栓并发症的发生。Harrison等将809例有血栓高危倾向的患者随机分为两组，分别给予羟基脲+阿司匹林与anagrelide+阿司匹林，平均随访时间为39个月。anagrelide+阿司匹林组发生动脉血栓、严重出血与转变成骨髓纤维化的比例均高于羟基脲+阿司匹林组，但静脉血栓发生较少。由于ET动脉血栓的发生率比静脉血栓高3倍，且危害更大，作者提出，在有血栓高危因素的ET患者用羟基脲+阿司匹林比anagrelide+阿司匹林效果更好。
3.7 ET治疗指南  随着对ET治疗的进展和大规模临床试验的总结，意大利血液学会等三个组织提出了ET治疗的指南，对临床有实际指导价值。主要内容如下：①40岁以下患者的一线治疗为干扰素或anagrelide；只有在患者不耐受或需大剂量致毒性过强时，才改用羟基脲。②对40～60岁并有血栓史的患者，一线治疗为羟基脲；如无血栓史，仍以干扰素或anagrelide为一线治疗药物。③对60～70岁患者，一线治疗为羟基脲；如不良反应大或因大剂量致毒性过强时，以白消安或pipobroman为二线药物。对70岁以上者，羟基脲、白消安或pipobroman均可作为一线药物。④患者有微循环症状(神经症状、手足疼痛或麻木、紫绀)或近期有过动脉血栓疾病(缺血性脑卒中、一过性脑缺血、急性心肌梗死或不稳定型心绞痛)，或有冠心病的临床与实验室证据，应给予抗血小板药物。阿司匹林为首选，抵克利得只适于对阿司匹林不能耐受或禁忌的患者。如BPC>1500×109/L，除用抗血小板药物外，应立即用药尽快降低血小板数。
4 结语
    JAK2基因V617F突变是MPD(包括ET)发病的重要原因，并对ET诊断与预后判断具有实际的意义。大规模的临床总结与新的药物问世使ET的治疗更加规范与有效。ET是一慢性疾病，往往无明显症状，部分患者可长期生存，死因主要为血栓、出血并发症与转化为白血病，治疗的目的应是减少并发症与防止转化为白血病。在CML的研究中，人们发现bcr-abl融合基因形成酪氨酸激酶，并研制出特异性靶向治疗药物伊马替尼，显著地提高了CML治疗效果。JAK2基因V617F突变也影响酪氨酸激酶的活性，这将促进新的靶向药物的研制，为MPD(包括ET)治疗带来新的希望。(参考文献略)