造血干细胞移植详解

　　造血干细胞移植是指通过大剂量放、化疗，阻断原发疾病的发病机制，如杀灭体内的肿瘤细胞、清楚异常免疫细胞克隆等等，再将造血干细胞移植给受者，重建受者的正常造血、免疫系统，达到治疗效果的一种治疗手段。

　　造血干细胞移植可以用于治疗哪些疾病?

　　1、造血系统恶性疾病：各型急性白血病，慢性白血病，何杰金淋巴瘤，非何杰金淋巴瘤，骨髓增生异常综合症，多发性骨髓瘤;

　　2、造血系统非恶性疾病：再生障碍性贫血，慢性血小板减少性紫癜，阵发性睡眠性血红蛋白尿，骨髓纤维化;

　　3、实体瘤：神经母细胞瘤，髓母细胞瘤，肾母细胞瘤，横纹肌肉瘤、骨肉瘤;

　　4、自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮，皮肌炎，多发性硬化，类风湿关节炎;

　　5、遗传代谢病：粘多糖病，肾上腺脑白质营养不良，联合免疫缺陷病，范可尼贫血，地中海贫血，慢性肉芽肿。

　　造血干细胞移植的分类?

　　1根据造血干细胞来源：骨髓移植、外周血干细胞移植、脐带血干细胞移植、胎肝干细胞移植;

　　2、按照供体来源：自体造血干细胞移植，异基因造血干细胞移植;

　　3、按供、受体之间的血缘关系：亲属间的造血干细胞移植，无关供者的造血干细胞移植;

　　4、按照预处理强弱：清髓移植，非清髓移植;

　　5、按照供、受体之间HLA相关性：HLA全相合移植，HLA不全相合移植

　　如何选择造血干细胞移植方式?

　　不同的疾病选择不同的移植方式。自身免疫系统疾病和未侵犯骨髓的实体瘤(包括淋巴瘤)通常都采用自体干细胞移植，可使用自体外周血干细胞也可采用自体骨髓;急性白血病中除了M2、M3可以考虑采用自体造血干细胞移植外，其余的均应采用异基因造血干细胞移植，慢性白血病必须采用异基因造血干细胞移植;再生障碍性贫血、骨髓纤维化等干细胞异常所引起的造血系统非恶性疾病也应采用异基因造血干细胞移植，而慢性血小板减少性紫癜的病因主要是免疫因素，可以采用自体造血干细胞移植;遗传代谢病通常都采用异基因造血干细胞移植。对于造血系统的恶性疾病、部分遗传代谢病通常都采用清髓移植，自身免疫系统疾病通常采用非清髓的移植。

　　造血干细胞移植治疗的基本过程?

　　首先进行供、受者间的HLA配型，选择合适的供者;其次，对供者仅进行干细胞动员、采集，将采集的干细胞冻存备用;第三，对受者进行预处理，回输已采集的干细胞，也可再供者动员和受者的预处理同步进行，采集后直接回输。最后采用刺激因子刺激造血恢复。同时预防治疗各种并发症。

　　什么是造血干细胞移植的预处理?常见方案有哪些?

　　预处理即在患者回输造血干细胞前进行的大剂量放疗或者化疗。预处理的目的在于尽可能的清除/控制原发疾病，或者清除部分原有基因异常的造血干细胞，为新移入的正常造血干细胞提供生活空间。此外还有抑制受者免疫，防止受者排斥所以入的造血干细胞的作用。

　　常见的预处理方案分为含照射的方案和不含照射方案两大类：含照射的方案为CTX+TBI或者TLI，含照射的方案通常用于恶性程度较高的造血系统肿瘤或者某些自身免疫系统疾病，照射需要特定设备，且对机体损伤较大，因此不含照射的方案受到重视。不含照射的预处理方案的基础为CTX+Bu，根据患者各自不同的情况，可在此基础上可加用马法兰、足叶乙甙等，对于某些自身免疫系统疾病可单用CTX预处理。对于儿童来说选择预处理方案，还应注意药物对儿童生内分泌系统的影响，以尽可能避免预处理对移植后儿童生长发育造成不良影响。

　　造血干细胞移植的常见并发症有哪些?

　　1普通并发症：

　　早期并发症：移植患者在预处理后造血重建之前有一段无髓期，在这段时间里患者的白细胞、血小板都会降到极低的程度。在这段无髓期里患者极易发生各种形式的感染，感染可以发生在呼吸道、消化道等多个部位，可以由病毒、细菌、真菌等多种病原体引起;血小板减少使生理止血活动低下，容易发生自发性出血。尤其是颅内出血，往往危及生命。因此在无髓期，应密切观察血常规变化，一旦出现白细胞、血小板的降低，应紧急给与处理，包括输注血小板、使用抗生素、刺激因子刺激造血。由于预处理中采用大剂量的化疗药物，这些化疗药物基本都对人体有损伤，根据损伤靶器官不同有不同的表现，最常见的是肝肾功能的损伤，严重的可以引起肝衰、肾衰;

　　晚期并发症：部分化疗药物和预处理是全身照射可以损伤晶状体、生殖系统、内分泌系统，导致白内障、不育、生长发育障碍;大部分预处理药物都有致突变作用，有引起继发其他肿瘤的可能。

　　2特殊并发症：

　　移植物抗宿主病(GVHD)：是由于供受者之间HLA不一致所引起的供体免疫细胞攻击受者的现象，分为急性和慢性两种情况。

　　急性移植物抗宿主病通常发生在移植后1个月之内，主要有皮疹、黄疸、腹泻三大表现，轻症患者可仅表现为面积大小不等的皮疹，严重的可出现全身黄疸，大量水样腹泻，肠粘膜坏死，危及生命。GVHD的严重程度在临床上分为四级，一般GVHD出现的越早、表现越重，往往提示预后不佳，尤其是爆发性的GVHD死亡率极高。在治疗过程中预防GVHD的常用药物包括CsA、MTX、皮质激素，GVHD一旦发生可采用皮质激素冲击、增加CsA等方法控制。

　　慢性GVHD通常发生在移植后6个月左右，多继发于急性GVHD，也有部分患者没有急性GVHD病史。90%以上慢性GVHD患者都有皮肤受损，可表现为硬皮病样改变和苔藓样变，此外还有眼部干涩、黄疸等表现。胃肠道症状较急性GVHD少见。慢性GVHD的主要治疗手段也是CsA+皮质激素。控制急性GVHD能显著慢性GVHD的发生。

　　肝静脉闭塞病(VOD)：

　　造血干细胞移植后严重的肝脏并发症，通常发生在造血干细胞回输后15天内。主要表现黄疸、肝区疼痛、腹水或者不明原因的体重增加，一旦发生死亡率超过40%。本病应早期发现早期治疗，常用预防药物为丹参、前列腺素E1、肝素。

　　出血性膀胱炎：

　　出血性膀胱炎也是造血干细胞移植的常见并发症，干细胞移植早期的出血性膀胱炎多与预处理治疗中的大剂量环磷酰胺引起，在预处理前后给与大量补液、碱化尿液，适当利尿，并且使用化疗保护剂美司纳可以显著降低这种出血性膀胱炎的发生;后期的出血性膀胱炎多为病毒感染，主要也是对症支持治疗，部分重症患者前列腺素有一定疗效。

　　间质性肺炎(IP)：

　　造血干细胞移植后致命性并发症之一，多在移植后7-10周出现。IP的发生与CMV病毒感染、预处理中的大剂量放化疗相关。主要表现为发烧、咳嗽(通产为干咳无痰)、逐渐加重的呼吸困难，青紫，病死率高达90%。CMV病毒感染引起的间质性肺炎通常采用丙氧鸟苷+丙种球蛋白治疗，对于其他特发性的间质性肺炎采用大剂量激素、吸氧治疗。

　　护理造血干细胞移植的患者应注意哪些方面?

　　1一切护理均应注意无菌;

　　2严密观察患者精神饮食情况、皮肤、口腔、肛周，大小便情况;

　　3给与高蛋白、高热量饮食;

　　4严格输液计划，定时、定量，并且详细记录所进出液体量;

　　5注意患者心理状况，增强患者治疗信心。

　　造血干细胞移植成功后还应注意观察哪些方面?

　　1定期复查血常规，通常为1次/周;

　　2定期复查骨髓，移植后15、30、45、60、90天各复查一次，除细胞学检查外，还应复查染色体、融合基因等肿瘤相关检查;

　　3如在移植治疗过程中出现严重肝肾损害的应定期复查肝肾功能;使用含照射预处理方案的患者应每半年检查晶体一次;头颅照射的患者应注意内分泌功能的检查，及时发现给与支持治疗;

　　4应密切观察皮疹，监测相关免疫指标，注意免疫重建情况，及早发现慢性GVHD;

　　5注意继发肿瘤情况。

　　影响造血干细胞移植疗效的相关因素有哪些?

　　1患者疾病情况：急性白血病在第一次完全缓解时进行移植治疗的效果最好，慢性白血病在慢性期进行移植治疗的效果优于加速期和急变期，实体瘤也应在体内残余肿瘤最少时移植效果最佳;

　　2预处理方案：对于恶性疾病来说，移植后疾病的复发率和预处理方案的强弱直接相关，复发的根源都来自预处理未杀灭的肿瘤细胞;

　　3患者对放化疗的敏感度：大剂量的放化疗是清除体内残余肿瘤细胞的主要方法，如残存的肿瘤细胞对放化疗不敏感则增大复发几率，直接降低移植治疗的效果;

　　4年龄：年龄直接影响供体造血干细胞的治疗，以及受者对移植治疗的耐受性。通常认为20岁以下效果最佳，大于30岁略差。

　　移植治疗的花费就一定比化疗高么?

　　事实上，移植治疗的费用并不比普通化疗昂贵。常规的化疗在缓解后通常需要维持3年，平均2-3月就要进行一次化疗，每次化疗的费用通常在1-2万元左右，包括了化疗药、抗生素、成份血等治疗的费用，维持治疗的总花费也在20万左右。而移植治疗的常规花费也在20万左右，与维持化疗的费用相当。

　　移植治疗和维持化疗的费用区别就在于，一个是一次性付清，另一个分期付款，但对于大部分髓性白血病、高危急淋的患儿来说，干细胞移植有更好的临床疗效，因此移植治疗有更高的性价比。

　　移植过程中的危险因素：

　　①感染、贫血、出血：患者在接受超剂量放化疗后两周内，外周血白细胞下降至最低值，容易出现感染和发热，血小板和血色素低下时，容易出现出血和贫血。

　　②移植相关合并症：间质性肺炎、出血性膀胱炎、肝静脉闭塞症等。

　　③移植物抗宿主病(GVHD)：是异基因移植主要并发症和死亡原因，发生与配型不合密切相关。

　　对重要脏器：心、肺、肾等损伤。

　　移植物排斥：造血干细胞不能移植成功。

　　血液制品及抗生素支持治疗，造血生长因子应用、移植合并症的有效预防，使移植危险性降低，成功率增高。

　　造血干细胞移植患儿的护理：

　　移植前宣教;

　　①加强口腔、皮肤护理。勤漱口，观察口腔粘膜情况;每次便后用1：5000高锰酸钾坐盆。避免肛周感染以及尿路口感染。

　　②限制剧烈活动，忌玩锐利或不安全的玩具;不挖鼻孔;宜用软毛牙刷;

　　③化疗前口服、静脉点滴碳酸氢钠进行碱化，饮水量3000ml以上，减少肾损害和预防尿道感染，注意尿液的量和颜色。

　　④指导家属给高热量、高蛋白饮食，变换食物品种，注意色、香、味。少食多餐，忌过硬、刺激性强的食物，避免引起口腔和消化道出血，忌生、冷、不洁食物。

　　在移植过程中，在饮食方面应注意以下几点：

　　①注意饮食卫生，避免食用生冷、隔夜或变质的食品。新鲜水果必须洗净、削皮后再食物。

　　②尽量避免食用坚硬或油炸的食品，如肉制品应尽量去骨、刺，以防进食中硬物刺破口腔粘膜，致口腔溃疡甚或继发局部感染。

　　③注意膳食结构的合理搭配，少食辛辣刺激性食物，尽可能进食新鲜蔬菜。对大便习惯不好，或病前有习惯性便秘者，尤应注意补充富含纤维素食品。尽可能保持每日排便通畅，以防便秘致痔疮加重或诱发肛裂，增加局部感染的机会。

　　什么是脐带血造血干细胞?

　　脐带血是指新生婴儿脐带在被结扎后存留在脐带和胎盘中的血液。虽然每个婴儿脐带中只有少量的血，但其中含有大量的干细胞，是成体干细胞的主要来源之一。所含的干细胞对于一般儿童进行移植是足够的。

　　脐带血干细胞有如下优点：

　　①配型要求不高：HLA配型要求比骨髓、周边血干细胞低。

　　②来源容易：脐血易取得，不伤婴儿及母体。

　　③即得性：由于是已经冻存好的，解冻马上可用。这对于许多疾病治疗相当重要，

　　④低排斥性：移植物抗宿主疾病发生的程度较轻。

　　⑤纯净：较少受到放射线、病毒、药物污染。

　　⑥再生力强：干细胞生命力、分化能力强。

　　脐血入库后可以保存多长时间?

　　目前脐血库均将脐血干细胞保存在液氮深低温罐(-196°C)，这样，脐血干细胞可以储存很长时间。医学研究证明，冻存一百多年的细胞仍具有活性，保存30多年的骨髓干细胞仍可移植成功。因脐血干细胞的保存历史不长，还没有足够的时间证实脐血干细胞保存多长时间不丧失活性，但有保存了15年的脐血移植成功的报道。

　　脐血与骨髓和外周血进行移植的优势和劣势：

　　优势:对于恶性疾病，如病情所需，容易在短期内找到合适供者，而且脐血移植后恶性疾病的复发率与骨髓和外周血移植相当。对于非恶性疾病，不仅能够提供丰富的供源，移植后的常见并非症——移植物抗宿主病，发生较后两者明显低，提高了患儿移植后的生活质量。

　　劣势：脐血移植后造血和免疫较骨髓和外周血干细胞移植恢复慢，尤其是免疫恢复慢，增加了感染几率。