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骨髓瘤

  多发性骨髓瘤-治疗多发性骨髓瘤

  多发性骨髓瘤又称细胞骨髓瘤,是由具有合成和分泌免疫球蛋白的浆细胞发生恶变,大量单克隆的恶性浆细胞增生引起。多发性骨髓瘤在世界各国发病不一,欧美国的发病率每年2-4/10万。我国亦不少见 , 并呈增多趋势。发病年龄多40 岁以上, 50-70 岁者占发病总数75% ,男女患病之比3 :1.病因尚不明确,目前发现与遗传、电离辐射、感染、炎症、某些化学物质刺激及慢性原刺激有关。起病隐匿,病情在病程中进行性加重,病变常为多发,单发者少发生。本病属中医“骨痹”、“骨蚀”等范畴。

  【多发性骨髓瘤临床表现】

  在骨髓瘤前期阶段,患者无症状数年甚至十余年才发展成为典型的骨髓瘤

  (1)骨骼疼痛:为骨髓瘤的主要症状,60% 的病例为首发症状,部位以腰背部脊柱最多见,胸肋骨次之,初起间歇性疼痛,逐渐变为持续性剧痛,疼痛随活动加剧。

  (2)骨骼肿块:多在扁骨,尤以胸骨、肋骨、头颅骨、锁骨、下颌骨等处多见,局部骨骼隆起、触之坚硬或橡皮样软韧,按之有弹性或响声,局部压痛。瘤组织常见浸润附近软组织,半数患者可见出现胸骨、肋骨、颌骨连接处呈珠状改变。

  (3)感染:骨髓瘤病人的肺部、泌尿系、皮肤、鼻窦和血液对感染性增加,病程中常反复发生感染,在疾病晚期或化疗过程中尤为多见,呈顽固性,不易被药物控制,常常成为致死的主要原因。

  (4)贫血和恶病质:由于骨髓造血系统的破坏,几乎所有患者都有不同程度的贫血,并很快出现恶病质,出血是由于血小板减少,血管损害及凝血障碍。表现以皮肤紫癜及粘膜渗血为主,晚期有颅内出血。

  (5)肾功能损害:为本病的特征,常为起病时即发生,20% 发生肾衰竭,尿毒症为本病常见死因。

  (6)免疫球蛋白异常症:大量单克隆免疫球蛋白引起血液粘滞性增加,特别血流减慢及微循环障碍,称为高粘滞综合征,患者可见毛细血管渗血或出血,肢体麻木、脑功能障碍。

  (7)神经系统:瘤组织浸润和压迫神经及胸腰椎病理性骨折压迫脊髓,可出现相应的症状体征。如截瘫、尿潴留、神经痛、肢体麻木及运动障碍等。

  (8)其他:如高钙症、肝脾肿大,淀粉样变性等,少数冷球蛋白血症患者出现继发雷诺现象。

  【多发性骨髓瘤病因】

  迄今尚未完全阐明,可能的病因有电离辐射、接触工业或农业毒物,与慢性感染、慢性抗原刺激有关,还可能与遗传有关,以及与IL-6等细胞因子有关。日本原子弹爆炸后幸存者中,骨髓瘤的发病率与死亡率均有增加。本病可发生于慢性骨髓炎、肾盂肾炎、结核病、慢性肝炎、自身免疫性疾病的基础上,因为长期慢性感染可表现为淋巴-网状系统增生,自身免疫反应及高丙种球蛋白血症。

  【多发性骨髓瘤分型】

  1.一般分型,可分为5型:(1)孤立型;(2)多发型;(3)弥漫型;(4)髓外型;(5)白血病型。

  2.根据免疫球蛋白分型

  (1)IgG型:多见,占50%-60%,易感染,高钙血症和淀粉样变较少见。

  (2)IgA型:占25%,高钙血症明显,合并淀粉样变,出现凝血异常及出血倾向机会较多,预后较差。

  (3)IgD型:很少见,仅占1.5%,瘤细胞分化较差,易并发浆细胞性白血病,几乎100%合并肾功能损害,生存期短。

  (4)IgM型:少见,易发生高粘滞血症或雷诺氏现象。

  (5)轻链型:占20%,80%-100%有本周氏蛋白尿,易合并肾功能衰竭和淀粉样变性,预后很差

  (6)IgE型:很罕见。

  (7)非分泌型:占1%以下,血与尿中无异常免疫球蛋白,骨髓中浆细胞增高,有溶骨改变或弥漫性骨质疏松。

  【多发性骨髓瘤诊断标准】

  1.骨髓中浆细胞>15%,并有异常浆细胞(骨髓瘤细胞)或骨髓活检为浆细胞瘤。为主要的诊断 依据。

  2.血清中出现大量单克隆免疫球蛋白(M蛋白),IgG>35g/L;IgA>20g/L;IgD>2.0g/L; IgE>2.0g/L;IgM>15g/L或尿中出现单克隆免疫球蛋白轻链,轻链排出>1g/24小时。

  3.无其他原因的溶骨病变或广泛性骨质疏松。

  【多发性骨髓瘤常规治疗】

  (一) 化疗 一般采用各种联合化疗方案,初治病人可以选用各方案;在化疗取得完全缓解后, 用VCAP、MEPP方案。 MM联合化疗方案.MM患者多年老体弱,全身情况差,过分化疗并无益处。

  (二) 对症治疗

  1.感染 细菌感染,应选用抗生素。

  2.高钙血症 增加补液量,多饮水使尿量每日>2000ml,促进钙的排泄。

  3.高尿酸血症 大量补液,口服或静脉注射碳酸氢钠,别呤醇100ml/次。

  4.贫血 可运用雄性激素。

  5.肾功能衰竭

  (三) 放射治疗 能使肿块消失,解除局部疼痛,照射200-300cGy骨痛可以减轻。

  (四) 干扰素 大剂量α-干扰素能抑制骨髓细胞瘤的增值。临床应用干扰素联合化疗的方法治 疗本病,能提高化疗化疗的完全缓解率。用法:(3~5)×10,6单位皮下注射,每周3次,用4-6周.

  【多发性骨髓瘤的预后与转归】

  多发性骨髓瘤的预后,未经治疗的病人中位生存期位6个月,化疗后的中位生存期为3年。经综合 治疗后中位生存期可达到5-10年,甚至更长。生存期与年龄,分型,分期以及治疗措施有关。

  目前影响MM预后的因素有:

  (1)浆细胞标记指数;

  (2)β2-浆细胞幼稚程度;

  (3)微球蛋白水平;

  (4)血浆中IL-6效价,可溶性IL-6受体水平;

  (5)血浆乳酸脱氢酶水平;

  (6)C反应蛋白水平

  (7)患者年龄;

  (8)血浆单克隆蛋白含量;

  (9)胸腺嘧啶核苷激酶水平;

  (10)是否能避免多药耐药现象的出现,如“活性植物疗法”的使用及植物药物应用。

  多发性骨髓瘤又称细胞骨髓瘤,是由具有合成和分泌免疫球蛋白的浆细胞发生恶变,大量单克隆的恶性浆细胞增生引起。多发性骨髓瘤在世界各国发病不一,欧美国的发病率每年2-4/10万。我国亦不少见 , 并呈增多趋势。发病年龄多40 岁以上, 50-70 岁者占发病总数75% ,男女患病之比3 :1.病因尚不明确,目前发现与遗传、电离辐射、感染、炎症、某些化学物质刺激及慢性原刺激有关。起病隐匿,病情在病程中进行性加重,病变常为多发,单发者少发生。本病属中医“骨痹”、“骨蚀”等范畴。

  【多发性骨髓瘤临床表现】

  在骨髓瘤前期阶段,患者无症状数年甚至十余年才发展成为典型的骨髓瘤

  (1)骨骼疼痛:为骨髓瘤的主要症状,60% 的病例为首发症状,部位以腰背部脊柱最多见,胸肋骨次之,初起间歇性疼痛,逐渐变为持续性剧痛,疼痛随活动加剧。

  (2)骨骼肿块:多在扁骨,尤以胸骨、肋骨、头颅骨、锁骨、下颌骨等处多见,局部骨骼隆起、触之坚硬或橡皮样软韧,按之有弹性或响声,局部压痛。瘤组织常见浸润附近软组织,半数患者可见出现胸骨、肋骨、颌骨连接处呈珠状改变。

  (3)感染:骨髓瘤病人的肺部、泌尿系、皮肤、鼻窦和血液对感染性增加,病程中常反复发生感染,在疾病晚期或化疗过程中尤为多见,呈顽固性,不易被药物控制,常常成为致死的主要原因。

  (4)贫血和恶病质:由于骨髓造血系统的破坏,几乎所有患者都有不同程度的贫血,并很快出现恶病质,出血是由于血小板减少,血管损害及凝血障碍。表现以皮肤紫癜及粘膜渗血为主,晚期有颅内出血。

  (5)肾功能损害:为本病的特征,常为起病时即发生,20% 发生肾衰竭,尿毒症为本病常见死因。

  (6)免疫球蛋白异常症:大量单克隆免疫球蛋白引起血液粘滞性增加,特别血流减慢及微循环障碍,称为高粘滞综合征,患者可见毛细血管渗血或出血,肢体麻木、脑功能障碍。

  (7)神经系统:瘤组织浸润和压迫神经及胸腰椎病理性骨折压迫脊髓,可出现相应的症状体征。如截瘫、尿潴留、神经痛、肢体麻木及运动障碍等。

  (8)其他:如高钙症、肝脾肿大,淀粉样变性等,少数冷球蛋白血症患者出现继发雷诺现象。

  【多发性骨髓瘤病因】

  迄今尚未完全阐明,可能的病因有电离辐射、接触工业或农业毒物,与慢性感染、慢性抗原刺激有关,还可能与遗传有关,以及与IL-6等细胞因子有关。日本原子弹爆炸后幸存者中,骨髓瘤的发病率与死亡率均有增加。本病可发生于慢性骨髓炎、肾盂肾炎、结核病、慢性肝炎、自身免疫性疾病的基础上,因为长期慢性感染可表现为淋巴-网状系统增生,自身免疫反应及高丙种球蛋白血症。

  【多发性骨髓瘤分型】

  1.一般分型,可分为5型:(1)孤立型;(2)多发型;(3)弥漫型;(4)髓外型;(5)白血病型。

  2.根据免疫球蛋白分型

  (1)IgG型:多见,占50%-60%,易感染,高钙血症和淀粉样变较少见。

  (2)IgA型:占25%,高钙血症明显,合并淀粉样变,出现凝血异常及出血倾向机会较多,预后较差。

  (3)IgD型:很少见,仅占1.5%,瘤细胞分化较差,易并发浆细胞性白血病,几乎100%合并肾功能损害,生存期短。

  (4)IgM型:少见,易发生高粘滞血症或雷诺氏现象。

  (5)轻链型:占20%,80%-100%有本周氏蛋白尿,易合并肾功能衰竭和淀粉样变性,预后很差

  (6)IgE型:很罕见。

  (7)非分泌型:占1%以下,血与尿中无异常免疫球蛋白,骨髓中浆细胞增高,有溶骨改变或弥漫性骨质疏松。

  【多发性骨髓瘤诊断标准】

  1.骨髓中浆细胞>15%,并有异常浆细胞(骨髓瘤细胞)或骨髓活检为浆细胞瘤。为主要的诊断 依据。

  2.血清中出现大量单克隆免疫球蛋白(M蛋白),IgG>35g/L;IgA>20g/L;IgD>2.0g/L; IgE>2.0g/L;IgM>15g/L或尿中出现单克隆免疫球蛋白轻链,轻链排出>1g/24小时。

  3.无其他原因的溶骨病变或广泛性骨质疏松。

  【多发性骨髓瘤常规治疗】

  (一) 化疗 一般采用各种联合化疗方案,初治病人可以选用各方案;在化疗取得完全缓解后, 用VCAP、MEPP方案。 MM联合化疗方案.MM患者多年老体弱,全身情况差,过分化疗并无益处。

  (二) 对症治疗

  1.感染 细菌感染,应选用抗生素。

  2.高钙血症 增加补液量,多饮水使尿量每日>2000ml,促进钙的排泄。

  3.高尿酸血症 大量补液,口服或静脉注射碳酸氢钠,别呤醇100ml/次。

  4.贫血 可运用雄性激素。

  5.肾功能衰竭

  (三) 放射治疗 能使肿块消失,解除局部疼痛,照射200-300cGy骨痛可以减轻。

  (四) 干扰素 大剂量α-干扰素能抑制骨髓细胞瘤的增值。临床应用干扰素联合化疗的方法治 疗本病,能提高化疗化疗的完全缓解率。用法:(3~5)×10,6单位皮下注射,每周3次,用4-6周.

  【多发性骨髓瘤的预后与转归】

  多发性骨髓瘤的预后,未经治疗的病人中位生存期位6个月,化疗后的中位生存期为3年。经综合 治疗后中位生存期可达到5-10年,甚至更长。生存期与年龄,分型,分期以及治疗措施有关。

  目前影响MM预后的因素有:

  (1)浆细胞标记指数;

  (2)β2-浆细胞幼稚程度;

  (3)微球蛋白水平;

  (4)血浆中IL-6效价,可溶性IL-6受体水平;

  (5)血浆乳酸脱氢酶水平;

  (6)C反应蛋白水平

  (7)患者年龄;

  (8)血浆单克隆蛋白含量;

  (9)胸腺嘧啶核苷激酶水平;

  (10)是否能避免多药耐药现象的出现,如“活性植物疗法”的使用及植物药物应用。