<
yatao 2011年05月01日
  • 新媒体

造血干细胞移植原理和过程(4)

血肌酐超过177µmol/L则须完全停药。也可采用CSA与甲泼尼龙,泼尼松或吗替考酚酯(MMF)组成预防方案。临床试验表明阻断免疫信息传递如抑制共刺激分子CD40,CD28的表达或用抗CD20的单抗去除受者体内起抗原提呈细胞(APC)作用的B细胞也有较好的预防GVHD的作用。

三、处理移植后的并发症  异基因移植后100天内出现的GVHD称为急性GVHD(aGVHD),患者出现皮疹、腹泻和黄疸。如果皮诊面积超过体表的50%或胆红素6mg/dl或腹泻量1500ml时提示GVHD已进入三度以上,这是病危的信号。大剂量甲泼尼龙和ATG治疗aGVHD有效。严重的病例需甲泼尼龙2mg/kg·d,GVHD控制之后每周减量10%。随机研究表明加大激素起始治疗剂量和延长减量的时间并无益处。无效者应用1g静脉冲击,连用3~5天;抗CD25单抗和较大剂量的CSA也有治疗aGVHD的作用。aGVHD反复发作和免疫抑制药物的反复使用往往会引起间质性肺炎。Ganciclovir(DHPG)对巨细胞病毒引起的间质性肺炎有效,SMZ对肺孢子虫引起的间质性肺炎有效,IVIG对二者均有效,但是预后并不乐观。100天以后发生的GVHD称慢性GVHD(cGVHD)。cGVHD类似自身免疫性疾病。局限性cGVHD表现为各种皮肤病和肝功能损害。广泛性cGVHD除了局限性cGVHD的临床表现外还有眼、口干燥以及其他内脏损害。可采用泼尼松、反应停、IVIG进行治疗。

肝静脉阻塞病(HVOD)往往与移植前肝脏疾病,预处理药物,GVHD和感染有关,是最严重的肝脏合并症。病人出现肝区压痛,黄疸(血清总胆红素2mg/dl以上),腹水和水潴留(体重增加超过基础体重的2%)。移植前使用前列腺素E1(PGE1)有预防HVOD的作用。发生HVOD后应予对症治疗。

四、胃肠道外营养支持  预处理的化放疗损害消化系统,引起恶心,厌食和呕吐,减少了食物的摄入。消化功能,吸收功能和肝脏蛋白合成功能的减退引起营养不良。病人体重下降,抵抗力降低,易于发生各种感染。应于移植前进行静脉穿刺置管,以便于移植后进行完全胃肠道外营养支持(TPN)。TPN可保证患者有足量的热量,水分,电解质,维生素,微量元素和氨基酸。

【进展】

一、脐血移植(CBT) 近十年来脐血移植有了很大的发展,除了脐血生物学特征研究和脐血库大量建立以外,为克服单个脐血干细胞数量较少的限制,临床研究提出了部分脐血体外扩增和二个有相同HLA配型的脐血同时移植给一个体重较大的患者等方案。

二、非清髓的Allo-HSCT 传统的Allo-HSCT在移植前需进行超致死剂量化放疗的预处理,但此种预处理具有不合理性。临床上已经认识到Allo-HSCT后白血病复发率比Auto-HSCT低是由于移植物抗白血病(GVL)作用。Allo-HSCT疗效与预处理强度无关,即使使用50Gy照射也不能完全杀死白血病细胞以消除复发。而且,传统的大剂量清除骨髓的预处理在20%受者中引起严重的毒副作用及相关死亡,使Allo-HSCT仅适合较年轻的和无慢性病灶的对象。

针对此种情况,提出了非清髓的Allo-HSCT(non-myeloablative allo-hemapoietic stem cell transplantation),又称微小移植(mini-transplantation)。进行非清髓的Allo-HSCT时,预处理化放疗的目的不是清除白血病病灶,而是产生适当的骨髓空间和足够的免疫抑制,让造血干细胞植活。然后,通过植活的移植物产生的GVL来治疗白血病。所以化放疗剂量比较小,不需要清除骨髓。必要时为了加大GVL作用可进行供者淋巴细胞输注(DLI)加强GVL清除微小残留病(minimal residual disease, MRD)的作用。

非清髓的Allo-HSCT最早试用于有HLA相配供者但患者年龄偏大或有难以清除病灶的病人以及与供者有一个抗原不配的病人。临床资料表明非清髓移植具有安全性。即使体弱老年达70岁者均可移植。万一移植失败,由于骨髓未被清除,血象可望恢复。移植过程中感染和出血减少。移植物抗宿主病发生少而轻,仅需短期使用免疫抑制药物。避免了一些严重的移植并发症,如肝静脉阻塞病、白质脑病和严重的粘膜病等。

非清髓的Allo-HSCT可使50%对化疗敏感的急性粒细胞白血病(AML)和慢性粒细胞白血病(CML)的复发病人进入缓解。非清髓预处理方案包括嘌呤同系物如氟达拉宾(fludarabine),或克拉曲宾(cladribine, 2-氯腾氧腺苷,2-CDA)等。治疗再障的预处理方案由环磷酰胺和抗胸腺球蛋白组成。治疗遗传性疾病和自身免疫性疾病的预处理方案则由TBI和环孢素组成。采用氟达拉宾和环孢素,或氟达拉宾,阿糖胞苷和顺铂组成的预处理方案治疗慢淋和淋巴瘤,在移植早期将形成混合性嵌合体,疗效出现在几个月至一年后,67%的病人进入完全缓解。

非清髓Allo-HSCT时,移植物植活机制为非清髓预处理的免疫抑制作用和供者T细胞在宿主体内激活产生的移植物抗宿主反应对宿主免疫排斥的抑制。为保证移植成功,移植的干细胞的数量应该是传统移植时的2~3倍。由于非清髓预处理相关毒性较低,继发分泌的细胞因子较少,GVHD的程度较轻。不过,部分老年病人在非清髓移植后仍可发生急性或慢性GVHD,有的还比较严重,非清髓移植后应该常规进行免疫抑制治疗以预防GVHD。

非清髓Allo-HSCT主要通过GVL作用来治疗白血病。GVL与GVHD关系密切,往往同时存在。提示宿主正常组织(如皮肤,肝脏和消化道)与肿瘤组织都表达的次要组织相容性抗原和肿瘤相关抗原可能是二者共同的目标抗原。但是,供体淋巴细胞输入(donor lymphocyte infusion,DLI)诱导复发白血病缓解时可以不发生GVHD。提示二者目标抗原也存在差别。GVL目标抗原主要是造血系统相关抗原和白血病特异抗原。所以对GVL,白血病细胞比内脏组织更为敏感。而GVHD的目标抗原是宿主组织的次要组织相容复合物。非清髓Allo-HSCT如获得成功,将形成嵌合体。嵌合体中的供者来源的T细胞主要与造血细胞和白血病细胞反应。白血病特异抗原可能是bcr-abl融合多肽和PML/RARa等白血病细胞的异常表达。除了GVL作用,还存在移植物抗肿瘤作用。

非清髓异基因造血干细胞移植后可以通过DLI加强GVL作用,通常在移植后第5,8,11周进行。DLI的疗效:CML>AML>ALL 。GVL不仅能治疗白血病,还可以使混合嵌合体转变为完全嵌合体。但DLI往往伴随GVHD和骨髓抑制,严重地影响了DLI的疗效。已从以下几方面来探索这个问题。①自杀基因:供者T细胞转入Ganciclovir(干昔洛韦)敏感的单纯疱疹病毒胸腺嘧啶激酶基因后用作DLI。如果发生GVHD,可用Ganciclovir来治疗。该激酶使Ganciclovir单磷酸化,并在细胞激酶的作用下转化为有毒的三磷酸盐。后者可使供者来源的淋巴细胞溶解,中止GVHD的发展。②在混合淋巴细胞培养中用抗菌素白介素2受体的单抗,体外去除激活的异基因反应T细胞。用余下的未激活的细胞作DLI,可减少引起GVHD的危险,仍保留抗细菌抗肿瘤的作用。③通过调整DLI的细胞数量来控制GVHD的发生。当细胞数量为107/kg时,GVL发生率为45%,GVHD的发生率为20%;当细胞数量为108/kg时,GVL发生率为70%,GVHD 发生率为60%。④CML移植后复发,回输去除CD8+细胞的供者淋巴细胞可再次完全缓解,GVHD发生率很低。

三、克服免疫屏障的半相合大剂量CD34+细胞移植  Allo-HSCT面临的主要困难是寻找供者。即使在北美和欧洲,也有40%需要进行Allo-HSCT的病人找不到HLA相配的供者。寻找非血缘HLA相配的供者需要花费时间,病人往往丧失早期移植的大好时机,有的病人在等待中复发死亡。HLA相配供者的缺乏限制了Allo-HSCT的开展。然而每一个病人都有不止一个MHC基因单倍型相同即HLA半相合的家庭成员,如患者的父母,子女和部分同胞。进行HLA半相合的造血干细胞移植时我们可以从年龄、身体状况、有无感染性疾病、NK细胞异基因反应性、血管条件等方面来选择HLA半相合的血缘供者。可按治疗计划采集造血干细胞和进行供者来源的淋巴细胞输注。并减少不必要的HLA配型费用。虽然半相合移植有如此多的优点,但临床实践表明半相合的移植物受到病人的强烈免疫排斥,移植成功率低。此外,半相合的移植物易于引起严重的GVHD,死亡率高。如果进行去T细胞的半相合移植,严重的GVHD是减少了,但移植更易因排斥而失败。即使移植成功,由于免疫重建延迟,GVL微弱,白血病易复发。所以,以往半相合移植难以成功。

进一步的研究表明富集CD34+细胞的组分中,含有禁止细胞(veto cells)。此种细胞具有禁止活性(veto activity),能杀死抗MHC I类分子的细胞毒T淋巴前体细胞(TCL-p),抑制CD8+细胞。因此,给受者输注纯化的大量供者的CD34+细胞有助移植成功。1993年,半相合大剂量干细胞移植动物试验获得成功。

现有的临床结果表明半相合大剂量CD34+细胞移植预处理毒性低,植活率高,造血重建快,感染出血少。术后不发生GVHD,可不必使用免疫抑制剂。虽然T细胞重建延迟,T细胞达100/mm3需3 个月,达300/mm3需5个月,但是与NK细胞的异基因反应活性有关的GVL作用使处于复发中的AML病人移植后的复发率降低。移植前50%病人处于复发期,移植后2年无病生存率AML为30%,ALL为18%。与非血缘HLA相配的供者移植类似。移植非白血病死亡中细菌感染死亡率为48%,病毒感染死亡率为70%。移植相关死亡率类似HLA相配的血缘供者移植。

现在临床上使用的干细胞动员、采集、保存和纯化的方法已可提供大量纯化的造血干细胞供移植之用。如用临床细胞分选仪(Clini MACS)作CD34+细胞正选择,所得CD34+细胞纯度达96%,回收率最好可达70%。通过预处理对受者的骨髓和免疫力有所抑制,然后将大量纯化的CD34+细胞输入受者体内,将可形成对移植物的耐受,避免排斥。由于移植物中T细胞减少了4~4.5个对数,小于(3~5)×104/kg,GVHD基本上不会发生。但也带来了免疫恢复延迟的缺点。对于高危白血病患者如无HLA相配的供者,家庭成员作为半相合的供者进行半相合大剂量CD34+细胞移植是一种合理的选择。

四、自体CD34+细胞移植治疗难治性自身免疫疾病  据EBMT(European group for blood and marrow transplantation)的国际数据库报告,到2000年9月已有305名AID患者进行了自体CD34+细胞移植治疗,包括多发性硬化、系统性硬皮病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、特发性血小板减少性紫癜、冷球蛋白血症、多发性皮肌炎等。

自体CD34+细胞移植治疗难治性自身免疫疾病是可行和有效的。但尚有众多问题有待进一步研究:①去除T细胞的必要性;②是否自体CD34+细胞移植比Auto-PBSCT和Auto-BMT效果更好;③预处理的强度;④适用的难治性自身免疫疾病的种类。疾病有不同的病理状况,并非每一种自身免疫疾病都适合进行自身移植治疗。

采用HSCT治疗疾病时免疫机制越来越重要。这种重要性表现在:①诱导免疫耐受,使宿主耐受移植物可以促进移植物避免被免疫排斥或使移植物耐受宿主以避免GVHD,这是Allo-HSCT成功的关键。②通过移植引入供者的NK活性诱导GVL或通过DLI和细胞因子加强GVL,免疫杀灭MRD正在逐步替代化放疗预处理的治疗作用。③诱导免疫系统对自身的免疫耐受也是自身HSCT治疗自身免疫疾病的关键。所以应加强移植免疫特别是免疫耐受机制的研究,以推动HSCT的临床进展, : 150%; FONT-FAMILY: 宋体; mso-ascii-font-family: 'Times New Roman'; mso-hansi-font-family: 'Times New Roman'; mso-bidi-font-size: 10.5pt">)。治疗骨髓瘤时还可采用大剂量(20Gy)同位素153Sm内照射。自体干细胞移植的预处理方案仅由大剂量的抗肿瘤药物和放疗组成。预处理的毒副作用包括出血性膀胱炎、粘膜病、肺损害、不育、肝静脉阻塞病、间质性肺炎等。

经典方案:

①FrTBI 8~12Gy,CTX 60mg/kg×2天,VP16 30mg/kg

②白消安4mg/kg×4天,CTX 60mg/kg×2天

③BCNU 300mg/m2第一天,VP16 75mg/m2×4天,Ara-C 200mg/m2×4天,美法仑140mg/m2,第四天(BEAM方案,主要用于淋巴瘤的治疗)

【干细胞移植回输和植活的证据】 骨髓液应在采集后6h之内回输。每袋的最后10ml应弃去,以避免脂肪栓塞。因为骨髓液容量较大,其抗凝的肝素也较多,要用等量的鱼精蛋白来中和。采集的外周血干细胞和脐血可以直接回输。液氮冷冻保存的骨髓,外周血干细胞或脐血可在使用前放在40℃水浴中快速融解后回输。

异基因移植物植活的直接证据为出现供者的染色体核型,供者DNA多态性特征和供者的DNA可变重复区(D1S80等)顺序等,间接证据包括测到供者的HLA型,供者的血型和发生GVHD等。自体移植时只有植活才能重建造血和免疫系统。

【回输后的处理】 干细胞回输后的处理有以下几个方面。

一、促使干细胞分化增殖,维持血液系统的功能  可使用G-CSF,GM-CSF和EPO等细胞因子促使干细胞分化增殖,加速造血重建。因预处理的超大剂量放化疗使患者受到了很大的伤害,白细胞下降到零处于免疫缺陷状态,故极易发生各种细菌、病毒和真菌感染。预防感染主要靠病室的洁净和无菌护理。患者在停止输血和输液2h后体温仍在38.5℃以上时,应首先考虑感染的可能。除了确定感染部位,采集标本送培养外,要注意使用广谱抗生素控制感染。如72h内体温恢复正常,可继续使用该抗生素,3天后停药。如体温不退,应根据药敏的结果调整抗生素的种类。除了细菌感染还要想到病毒或真菌感染的可能,必要时可考虑使用静脉用免疫球蛋白(IVIG)。此外,在造血功能尚未恢复时,还应输血小板预防出血和输红细胞纠正贫血。为防止输血引起的GVHD,血制品均需经20~30Gy照射。合理地使用

治疗血液病是一个需要坚定信念并且持之以恒的过程 希望患者能树立正确的治疗观念坚持就会胜利!!!!袁六妮

康复患者

再障 (>2000)

白血病(>1600)

血小板减少(>1500)

MDS(>1000)

淋巴瘤(>800)

千年传承
专利配方

40年专科经验,为血液病患者提供咨询、治疗,健康护理等全面支持!!!

马上咨询