获得性再障又分为特发性与继发性两类

　　特发性再障约占%在病史中找不出发病的原因虽然原因未明但在有些病儿不能完全排除接触有害的化学或物理因素的可能性因为时间较长多已被家长或病儿遗忘

　　关于继发性病例能引起骨髓抑制的物质可分为两类第类是只要接触足够的剂量任何人皆可发生骨髓损害属于这类的如X射线放射性物质或核爆炸的电离辐射；还有大剂量氯霉素各种细胞毒药物例如治疗恶性肿瘤与白血病药物如氮芥环磷酰胺-巯基嘌呤阿糖胞苷氨甲喋呤和阿霉素等有些有机溶质如苯等也能导致骨髓生血障碍另类是与个体特异反应有关某些物品只对小部分人发生作用且剂量与骨髓抑制程度不成比例这些物品中多为药物最常见的如氯霉素曾有人统计服用此药的病人约有/发生内髓抑制几乎所有的人病人都经口给药所致个别的由氯霉素滴眼剂引起静脉注射氯霉素极少发病这种骨髓抑制是“不可逆的”其发生与氯霉素的量无关服药后天内即可发开门见山可能是此类病人有对氯霉素特别敏感的基因此外某些止痛药如保泰松（这类病人服用保泰松后对此药的代谢速度特别缓慢）和氨基比林抗癫痫药如苯妥英钠和甲双酮抗疟药如阿的平其他如化肥染料和杀虫剂等对此类敏感者也可引起再障碍性贫血

　　继发于传染性肝炎的再障从年以来报道渐增多北京儿童医院肝炎病房曾见到例从肝炎发病至发现再障的中数诊断时间仅周再障的发生与肝炎的轻重度没有平行关系其他严重感染虽可产生骨髓抑制但需鉴别感染是原发性还是继发性曾有报道在传染性单核细胞增多症和组与登革热病毒类似的病毒感染的极期发生骨髓抑制

　　阵发性睡眠性血红蛋白水的病人可糨发再障　

　　尚不完全明了根据近年来的研究再障的发生主要是骨髓造血微环境的改变和干细胞受损血细胞的生成需要细胞周围供应造血原料红髓中毛细血管床呈现许多扩张段称为窦状隙它是毛细血管床的功能单位应用Co照射小鼠骨髓在放射反应期首先看到血窦基底膜和外层的外膜细胞严重损害造血细胞亦遭破坏造血恢复期先出现血窦的恢复和少量造血细胞然后才出现窦恢复和少量造血细胞然后才出现窦周围造血细胞的恢复因此曾认为骨髓微环境的损害是产生再障的根本原因造血干细胞的损害是继发的近年有的试验证明正常的多能干细胞可在再障病人的骨髓中繁殖说明再障的原因并非单独由于骨髓微环境损害所致可能与宿主干细胞的受损也有关系总之再障的发病机理尚未分明了已知因素是骨髓多能干细胞及微环境受损而产生系列机能与形态变化进步导致全血细胞减少最近发现再障病人可有淋巴细胞总数下降E-玫瑰花结绝对值皮肤超敏反应和巨噬细胞功能有不同程度降低急性型尚有裂解素和γ球蛋白减低故产生再障的原因尚有免疫因素　

　　为红髓被脂肪组织所代替其音质中可见网状细胞淋巴细胞浆细胞和嗜碱组织细胞巨核细胞不易发现粒细胞系和幼红细胞系均明显减少

　　再生障碍性贫血根据临床表现和实验室检查对于典型病例诊断并不困难

　　先天性再生障碍性贫血有多发性畸形易与获得性再障区别但需与伴畸形的先天性纯红细胞及伴有骨缺损的血小板减少症鉴别

　　获得性再生障碍性贫血中对于只有种血细胞减少或骨髓中存在残留的生血岛的病例只凭次骨髓穿刺很难确诊相反地若骨髓穿刺不满意标本中混有较多的血液时骨髓涂片中细胞也很少可能误诊为再障但这种骨髓标本脂肪滴不多非造血细胞也不增多以上两种情况都应进行多部位骨髓穿刺必要时作骨髓活检

　　主要排除白血病因小儿白血病常出现全血细胞减少周围血象若不出现幼稚细胞则主要靠骨髓穿刺鉴别对于骨髓增生较好有脾脏肿大的应排除恶性淋巴瘤和脾功能亢进这两类痢疾网织红细胞常增高多次骨髓穿刺皆呈增生性骨髓阵发性睡眠性血红蛋白尿症可出现全血减少反复检尿可出现血红蛋白尿网织红细胞虽可明显减低但波动较大　　

　　般将再障分为先天性与后天获得性两大类

　　()先天性再生障碍性贫血

　　又称范可尼综合征（Fanconi's anemia）是种常染色体隐性遗传疾病其特点除全血细胞减少外尚伴有多发性先天畸形如头小畸形小眼球斜视；约/的病人有骨骼畸形以桡骨和拇指缺如或畸形最为多见其次为第掌骨发育不全尺骨畸形皮肤片状棕色素沉着和咖啡奶油斑（café-aulait spots）耳廓畸形或耳聋部分病人智力低下半数以上男孩生殖器发育不全家族中有同样患者

　　()获得性再生障碍性贫血

　　获得性再生障碍性贫血（acquired aplastic anemia）是小儿时期较多见的贫血之此类贫血可发生在任何年龄但以儿童和青春期较多见般无性别差异继发于肝炎的病例则男性较多

　　起病多缓慢常因出现皮下瘀点瘀斑或鼻衄方引起注意症状的轻重视贫血的程度和病情发展的速度而异常见的贫血症状为苍白疲倦和气促等由于粒细胞减少而反复发生口腔粘膜溃疡坏死性口炎及咽峡炎甚至并发败血症虽应用抗生素也很难控制病情进展出血症状逐渐加重甚至出现便血和尿血肝脾和淋巴结般不肿大但在反复输血后可出现轻度肝脾肿大

　　起病急的病程较短出血与感染迅速进展慢性病例病情常起状迁延数年在缓解期贫血与出血可不明显

　　血象变化可出现.～岁平均约在～岁之间男多于女常因出血而引起注意无论有无出血贫血多为主要表现红细胞为大细胞正色素性伴有核细胞和血小板减少由于病情进展较慢骨髓的变化与后天性再生障碍性贫血相似起病时多无骨髓衰竭的改变甚至可见红系增生和巨幼烃；此后骨髓显示脂肪增多增生明显低下仅见分散的生血岛血红蛋白F多增至%～%也可见G-PD减低

　　染色体检查数目多无变化但可见较多的染色体断裂部分互相易位环状或多着丝点等畸形皮肤或纤维细胞培养也有同样变化约%患者有肾脏畸形如马蹄肾或侧肾缺如骨髓培养显示红系与粒系祖细胞增生低下

　　先天性再生障碍性贫血的治疗：

　　与般再障相同皮质激素与睾丸酮联合应用可使血象好转骨髓也可出现增生现象但停药后易复发必须长期应用小剂量维持严重贫血时应输浓集的红细胞根据需要亦可输白细胞或血小板若有配型相合的供髓者可做骨髓移植其年存活率约%较获得性再障高贫血缓解后身长体重智力也有明显好转

　　获得性再生障碍性贫血的治疗：

　　首先须去除病因应仔细询问病史追溯发病前半年内曾服用过何种药物接触哪些化学或物理因素和发生过何种感染立即除去可能引起骨髓损害的病因

　　对再障的治疗原则是：①支持疗法包括输红细胞血小板和白细胞维持血液功能发生感染时采用有效的抗生素；②采用雄激素与糖皮质类因醇等刺激骨髓造血功能的药物促使贫血缓解；③免疫抑制剂；④骨髓移植；⑤冻存胎肝输注法此外如适应证可考虑作脾切除手术现将各种疗法简述如下：

　　⑴支持疗法：要防止外伤引起的出血适当地进行室外活动对于粒细胞低于/mm的要严格隔离没有明显感染的病人切不可用抗生素预防感染以免发生菌群紊乱和真菌感染有感染的病人应做血培养及其他病灶如鼻咽分泌物痰或尿培养等以便采用相应的抗生素杀菌类抗生素优于抑菌性抗生素

　　输血应减少到最低限制因这种病人病程长多次输血易使病儿对红细胞亚型白细胞和血小板过敏而发生严重反应输血只适用于贫血较重（血红蛋白在g/dl以下）且有缺氧症状者最好输浓集的红细胞出血严重的可考虑输血小板多次输全血或血小板都可出现抗血小板抗体使止知的效果减低；此时应做血小板配型采用组织型相合的血小板

　　⑵雄激素：雄激素有刺激红细胞生成的作用可能是通过刺激肾脏产生更多的红细胞生成素和直接刺激骨髓干细胞使之对红细胞生成素敏感对儿童的疗效优于成人适用于慢性轻中度贫血的病儿常用的为丙酸睾丸酮（testosterone propionate）～mg/(kg·d)每天肌注次治疗须持续～个月有效率为～%其他如羟甲雄酮（oxymetholone）～mg/(kg·d)口服；或大力补（methandrostenolone）每次mg每天次口服；或康力龙（stanozolol）每次～mg每天次口服后种雄激素的优点是男性化的副作用轻无体液潴留但疗效稍差对肝脏的副作用较大可致肝功能损害甚至可引起肝细胞瘤雄激素可加快骨髓成熟使骨干与骨骺的愈合提早因而使体长的增长受到影响

　　治疗有效的病例先有网织红细胞增高随这血红蛋白上升继之白细胞增加但血小板上升最慢若服用半年以上仍无上述反应,则可认为无效,应停药.对于轻症病儿疗效最好,但是这类病人有自愈的可能

　　⑶肾上腺皮质激素：对骨髓造血功能的作用尚不能肯定但可使症状得到暂时改善当与雄素合用可减少后者对骨骼生长的副作用延缓骨骺愈后小量类固醇可减轻因血小板减少而致的出血症状强的松mg/(m·d).mg/(kg·d)即可达到以上目的剂量达大容易造成免疫抑制易发生感染

　　⑷免疫抑制剂：近年来对急重症再障应用大剂量甲基强地松龙（HD-MP）抗胸腺球蛋白（ATG）或抗淋巴球蛋白（ALG）取得可喜成果①HD-MP即应用甲基强地松龙mg/kg次静脉推注连续天后骤然停药；②ATGmg/kg持续静脉滴注～小时连和天；③ALGmg/kg静脉滴注连用天应用ATG或ALG都应与HD-MP合用

　　⑸骨髓移植：对于急性重症病人已成为最有效的方法对于配合相合的骨髓移植约有%～%的病儿得到较长期的缓解但由于骨髓来源等问题尚未能完全解决故国内尚少应用脐血及胎盘血干细胞移植将代替髓移植

　　⑹环胞霉素A（cyclosporin A）：近年曾报道单独应用此药或与ATG合用对重型难治性再障开辟了新的治疗途径但应注意其副作用如对肾功能的损害等仍需进步观察

　　先天性再生障碍性贫血约有%～%的患者最后发展为急性白血病多为粒单型伴有明显皮肤改变的多不合并肾脏畸形但最终可转变为鳞状上皮癌或其他恶性肿瘤

　　获得性再生障碍性贫血预后因病因而异如对氯霉素有特异反应的或由传染性肝炎所致的再障预后极差而由氯霉素过量引起的则多能恢复

　　高危的指征是发病急出血严重血小板＜/mm粒细胞＜/mm网织红细胞极低或消失；骨髓增生明显低下以淋巴细胞和非造血细胞为主；此类病儿约有%以上于发病数月内死于葡萄球菌败血症或卡氏肺囊虫等感染或出血病情进展缓慢粒细胞与血小板减少不严重骨髓受累较轻对雄激素治疗有反应的预后较好骨髓移植后长期存活率可达%～%