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新诊断老年多发性骨髓瘤的评估和管理

作者:佚名    来源:互联网    浏览: 次   更新时间:2019年07月12日   

多发性骨髓瘤(MM)是第二位常见的血液恶性肿瘤,以骨髓中恶性浆细胞克隆增殖为特征。MM诊断时的中位年龄为69岁,由于全球范围内老年人口的比例正在不断增加,预计MM的发病率也会随之增加。老年MM患者的管理存在诸多挑战,早期死亡风险更高,当出现限制治疗的共病时存活率更低。那么对于新诊断的老年MM患者的管理都需要注意哪些情况呢?

老年MM患者的分级评估工具

MM患者的衰弱与治疗反应差、毒性增加以及较低的生存率相关。因此,对于MM患者的身体状态进行严格评估对于改善疾病结局越来越重要。体能状态评估工具诸如Karnofsky功能状态评分(KPS)或美国东部肿瘤协作组体能评分(ECOG评分),是癌症患者评估体能状态及对治疗耐受性的重要指标。这些评估工具试图量化肿瘤患者的总体健康状况,以评估患者是否可以安全地耐受化疗。KPS评分≥80%或ECOG评分<2分时,可认为患者体能状况较好。不过这些评估方法缺乏敏感性,不能准确预测MM的结局。

无论其他预后因素如何,虚弱患者发生非血液学不良事件(AEs)和治疗中止的风险较高。因此,需要对这些患者耐受治疗的能力进行全面评估。老年综合评估(CGA)是将老年患者作为社会一员,全面关注与其健康和功能状态相关的所有问题,对老年患者的体能状态、营养状况、并发症、认知、心理、社会支持以及多重用药等多个层面进行全面评估。由于完整的CGA评估非常耗时,难以在日常临床实践中应用。因此,可应用包括日常活动能力量表(ADL)、工具性日常生活活动能力量表(IADL)以及Charlson并发症指数(CCI)在内的简化老年评估(GA)方法进行评估。值得注意的是,这些并不是骨髓瘤特异性的评估方法,单独应用不能对MM患者的治疗进行充分分层。

鉴于MM老年患者居多,老年人群的体能状态会随着时间的推移而发生变化。因此在MM的治疗过程中纳入一系列GA评估是合理的,以便随着时间的推移修正或升级治疗。对于由于不能耐受治疗和/或预期寿命较短的患者,GA也有助于促进临终关怀的讨论。

自体造血干细胞移植

诱导治疗后早期联合自体造血干细胞移植(ASCT)是MM的标准治疗方法,但一般认为65岁以上患者不适合进行ASCT。不过已有几项回顾性研究的数据支持老年患者进行ASCT。因此,在老年MM患者的治疗中,干细胞移植的应用也在增加。为了降低ASCT相关死亡率,意大利MM研究组最初建议应用低剂量的美法仑(100 mg/m2)。

基于患者的器官功能,可应用多个参数作为评估适合ASCT的标准(表1)。对于存在合并症且身体状况较好的患者,造血干细胞移植共病指数(HCT-CI)有助于预测与干细胞移植相关的非复发性死亡率以及评估ASCT的适合性。

表1 评估ASCT适合性的常用参数

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不适合移植患者的治疗

目前关于老年MM患者的最佳一线诱导治疗方案尚未达成共识,多药诱导疗法是治疗MM的有效方法,但应基于患者的身体状态和具体病情,新诊断老年MM患者的管理建议见图1。此外,具有高危细胞遗传学特征(例如17p缺失)的患者或可受益于蛋白酶体抑制剂(PI)、免疫调节剂(IMiD)以及单克隆抗体(mAb)。新型治疗药物的出现,使MM治疗的短期缓解率和长期生存均得到了显著改善。

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根据IMWG或R-MCI指数定义的健康状态

支持治疗包括:按需输血,骨支持补充剂,可耐受骨调节剂和感染预防

注:HDT-ASCT:高剂量化疗-自体干细胞移植;CCI:查尔森合并症指数;MP:美法仑+强的松;MPR:美法仑+强的松+来那度胺;RD:来那度胺+地塞米松;VD:硼替佐米+地塞米松;D-VMP:达雷木单抗+硼替佐米+美法仑+强的松;VRD-L:硼替佐米+来那度胺+地塞米松(剂量减少);VTD:硼替佐米+沙利度胺+地塞米松;小写字母的治疗方案建议从治疗开始就减少剂量。

图1 新诊断老年MM患者的管理流程

支持性治疗

药物毒性监测和支持性治疗在老年MM患者的管理中非常重要。高达90%的老年MM患者在发病时可检测到骨损伤,建议补充钙剂和维生素D以维持钙稳态。对于无法耐受化疗的患者,短期局部放射治疗有助于控制疼痛。此外,双磷酸盐与抗骨髓瘤药物协同作用可降低患者骨折风险,延长PFS。但双膦酸盐也能抑制新血管生成,减少骨内血管新生,不利于骨骼损伤的恢复;随着双膦酸盐使用剂量的累积,还将导致一定毒副作用,如颌骨坏死、肾脏衰竭等,限制了其长期应用。

肾脏受累是MM的常见并发症,高达40%的新诊断患者可发生肾损伤,最常见的表现为管型肾病。MM长期有效缓解是治疗MM肾损伤的基础。对MM的有效治疗可降低血浆轻链浓度,改善50%以上骨髓瘤肾衰竭患者的肾功能。

MM患者的支持性治疗还包括预防深静脉血栓形成和感染,尤其是针对免疫功能较差的老年患者。接受IMiDs治疗的患者如果既往存在血栓形成病史,应给予小剂量阿司匹林或足量抗凝药物;接受PIs治疗的患者需要针对带状疱疹进行预防性抗病毒治疗;在诱导治疗期间以及ASCT后,应考虑加强对机会性感染的预防。

老年MM患者的个体化治疗

针对虚弱或存在共病的老年MM患者的一线治疗选择需要采取个体化原则,全面考虑患者管理中所涉及的各种因素,其中最重要的因素为患者的身体衰弱状态、侵袭性MM表现以及生活质量。除高风险细胞遗传学因素外,可依据几个衰弱指数对患者进行分层管理。需要紧急处理的情况包括脊柱骨折或脊髓损伤、急性肾功能衰竭、症状性高钙血症、贫血以及浆细胞白血病。


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