温抗体型自身免疫性溶血性贫血(AIHA)是人类自身免疫性疾病中研究较为深入,相对较常见的一种疾病。在AIHA领域中进一步的研究,常常涉及到自身免疫性疾病的基础理论和临床实践的发展。Coombs试验的原理迄今仍为不少免疫学方法的基础。我国对AIHA的研究远不如对白血病，甚至某些遗传性溶血性贫血的广泛和深入。对疾病本质的认识和临床诊疗问题亟待充实和提高。现按本人体会,结合我国实际,提出以下各点供讨论和参考。
　　1　深入研究免疫学分型
　　温抗体型AIHA并非罕见,国外最低发病率为1/80000(Lawrence,1980),我国尚无确切数据。根据正式报道的临床病例分析,自80年代以来已达1000余例。国内对AIHA免疫学分型的研究开始较迟,自1986年施文霞等提出特异性兔抗人IgG及兔抗人C3的单价Coombs血清以来,迄今有免疫学分型的报告达751例,其中IgG型最多,共计459例(内含IgG+C3型90例),IgM 32例,IgA仅3例。IgM和IgA型都与C3或IgG共存。上述结果与Engelfriet(1992)统计的1825例分型比较,IgG型较少,而IgM和IgA型偏高,结果的差异可能与所用特异性单价血清或测定方法不同有关。各型抗体的溶血机制不尽相同,巨噬细胞膜上具有IgG和IgA的Fc受体(主要为FcRⅢ),致敏红细胞反复经巨噬细胞吞噬后,最后在脾索内破坏;如果红细胞同时被C3致敏,可增强巨噬细胞吞噬效应而加重血管外溶血;巨噬细胞膜上并无IgM Fc受体,但IgM可激活补体(C3b),吸附C3b的红细胞主要在血液循环丰富、巨噬细胞数量较多的肝脏内破坏,较罕见的是IgM可能系温性溶血素,激活补体,形成攻击膜复合物而直接在血管内溶血,所以具有IgM者一般溶血都较重。国内临床实验条件和特异性单价Coombs血清供应都不够充分，各地发展不平衡,技术也有待提高,即使进行了免疫学分型也难以与临床相结合,指导临床实践。
　　此外,国内尚未开展对IgG亚型的检测,而IgG亚型与AIHA的溶血程度及疾病预后有密切关系。巨噬细胞膜上仅FcRⅢ对IgG3及IgG1型有重要作用,其中IgG3与FcRⅢ结合作用大于IgG1,而IgG2与IgG4几乎无反应。所以IgG3型患者都有明显溶血征象,而单独IgG1型仅65%有溶血,IgG4型几乎无溶血反应,这样就解释了AIHA溶血程度的不纯一性,也是有时Coombs效价与溶血程度难以相关的理由。
　　所以,要阐明溶血机制、确定主要溶血部位、解释不同程度溶血的原因、估计预后以至订立治疗方案,全面深入地进行AIHA免疫学分型是必不可少的步骤之一。
　　2　探索AIHA与其他自身免疫性疾病的关系
　　继发性AIHA的病例在国内外报告中逐年增多,累计已超过AIHA总数的50%。Engelfriet(1992)统计539例继发性AIHA中与其他自身免疫性疾病同时并存者计141例(占26.5%),其中以系统性红斑狼疮(SLE)为最多(42例,7.8%),其次为类风湿关节炎(20例,3.7%);继发于血液肿瘤(主要是慢性淋巴细胞白血病)仅130例。北京协和医院许莹等(1996)通过2～5年的长期随访和多项免疫学检测指标的复查,最后可肯定SLE者自住院时的18例增加到28例(占AIHA总病例数的44.4%),超过慢性淋巴细胞白血病(11例,9.5%)。AIHA与SLE等有着共同的自身免疫基础,可产生共同的免疫学损害,所以两者可相伴或交叉发生。有一定比例的患者可能起病就是SLE,只是血液学异常为疾病的首发表现,必须通过长期随访和反复检查才能最后定夺。
　　Evans综合征占同期AIHA的17.8%～23.0%,以成年女性较多。近十年发现该病可相继或同时发生于SLE、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、硬皮病、皮肌炎、类风湿关节炎等。国内报道也以SLE或类风湿关节炎多。Peter(1992)曾长期随访10例AIHA和(或)特发性血小板减少性紫癜(ITP)患者,在疾病不同时期测得抗核抗体(1∶4～1∶8)、抗dsDNA抗体(除1例外余为0.3～0.6)、抗ssDNA抗体(13.7～37.0),γ球蛋白测定6例＞19%,4例抗凝因子阳性。所以作者认为AIHA和(或)ITP有可能为SLE早期表现,因而对Evans综合征患者应高度警惕为SLE的可能。总之,探索两者的关系,有可能进一步阐明AIHA的发生原因和发病机制。
　　3　所谓Coombs试验阴性的AIHA
　　少数AIHA患者虽有典型的临床表现,肾上腺皮质激素疗效良好,但直接Coombs试验(DAT)阴性,其发生率国外报道为3%,国内为2%～30%。DAT试验阴性原因较为复杂,但归根结底常常是常规DAT试验不够灵敏。如果改用补体结合抗体消耗试验(Lawrence,1980)或酶联DAT法(Sokol,1985),仍可发现红细胞上结合有不同数量的IgG分子。国内郦筱能等(1992)采用红细胞结合荧光标记Coombs试验及杨国元等(1993)应用BAS Coombs试验和ABC-ELISA法也可在少数DAT阴性AIHA中找到抗红细胞IgG,但国内两项检测的灵敏度和特异性尚需累积更多病例加以肯定。国外尚有应用更灵敏的红细胞相关IgG检测方法(EA IgG法),例如131I葡萄球菌蛋白A(SPA)试验以及抗IgG单克隆抗体试验可用以检测低致敏状态的红细胞。但上述这些方法均需一定设备和技术,目前无法在临床普及推广。DAT阴性的AIHA是否系AIHA的一种亚型或另一独立疾病如何改进传统常规的DAT方法,以提高其灵敏性这些都有待进一步研究解决。
　　4　难治性AIHA的处理方法
　　肾上腺皮质激素仍为AIHA治疗的首选药物,但仅13%～16%在撤除激素后可获长期缓解。Ahn(1990)推荐激素与达那唑联合治疗;国内徐世荣等(1995)以达那唑联合泼尼松治疗23例AIHA,总缓解率为86.8%。内科治疗失败为脾切除的适应证,但仍有40%手术无效者,并且缺乏术前预测术后效果的有效手段,所以手术治疗带有一定盲目性。Pogglitscb(1986),Hershko(1990)及张益枝等(1998)都曾试用环孢霉素A治疗少数AIHA,但观察例数及随访时间都尚不足以肯定效果。对难治性病例采用环孢霉素A或抗淋巴细胞球蛋白治疗的问题建议国内有条件单位协作研究。Raetz(1997)曾用HLA相配的脐带血干细胞移植治疗1例患有难治性Evans综合征的5岁儿童而取得成功。Musso(1998)报告1例患SLE 6年,伴有难治性Evans综合征,经用自身外周血CD34+细胞移植,事先经环磷酰胺及抗淋巴细胞球蛋白预处理而取得血象缓解及Coombs试验效价降低的较好效果。上述两例移植病例的初步疗效对难治性AIHA的治疗带来一定的鼓舞和启发。