《内经》外感热论对血液病发热辨证的影响

发热对于血液和造血系统的很多疾病来讲是非常棘手的问题之一。尤其是白细胞减少和粒细胞缺乏的患者，发热更是影响原发病的治疗和危及生命的重要因素。因此，积极处理发热是解决血液系统相关疾病的重要环节，西医抗生素和补液的应用在一定程度上解决了一定的相关问题，但是，仍然存在着不尽如人意的部分，从中医辨证治疗的情况看有着一定的优势和特色，《内经》中关于发热的成因、症状、传变、治疗方法、预后和禁忌等系统的论述，对于血液病的辨证治疗有着积极的指导作用，本文试从以下几个方面做一些分析。

1 辨症状、定阴阳、推断预后

血液系统很多疾病，由于白细胞减少和粒细胞缺乏，免疫功能低下，往往易于感受外邪，正所谓“邪之所凑，其气必虚”，感染往往是血液病致命的独立危险因素之一。对它的判断和治疗及时准确与否，直接影响着疾病预后。临床中以发热为主要表现，如果仅仅从临床症状进行辨证，有时存在着一定的困难。《素问·热论篇》关于外感发热性疾病的理论，首先从症状的表现进行了阴阳经受邪的定位，“巨阳受之，故头项痛，腰脊强……”［1］具有典型的经络定位症状，即使没有明显的恶寒症状，根据发热和经络定位症状也可以提供临床辨证的依据；而且，根据临床表现，可以判定阳经受邪、阴经受邪和阴阳两经同时受邪推断发热疾病的预后。“三阴三阳，五脏六腑皆受病，荣卫不行，五脏不通，则死矣。”单纯阳经或阴经受邪，经过辨证治疗，一定时日可以缓解。

血液病的发热辨证有时难以辨清外感和内伤，有时仅有发热，而无明显的恶寒等表现，依据《内经》六经分证的理论进行临床辨证，在临床中往往会有证可循，并能取得了满意的疗效。并且对预后的判定也有积极的指导意义。

2 辨热退、调饮食、截断遗症

血液病发热的中医辨证治疗过程中，有时存在着一定的矛盾，原发的血液系统疾病，尤其是伴有贫血存在疾病，患者需要加强营养的补充，而发热的治疗过程中，又要求饮食要清淡，少食等等。饮食的调节对于发热疾病的治疗有着积极的作用。就其标本而言，“急则治标，缓则治本”积极处理发热的问题是进一步治疗血液疾病的基础。而饮食因素又是配合治疗发热的重要因素。

《内经》中对于热病过程中和热病已愈后饮食的要求，提出了具体的原则。并且阐述了饮食不当在热病过程中产生的临床变化和机理。“诸遗者，热甚而强食之，故有所遗也，……热有所藏，因其谷气相搏，两热相合…”，并且提出了热病初愈的饮食禁忌，“病热少愈，食肉则复，多食则遗，此其禁也。”发热时饮食过量或过多食用肉食类饮食，均可增加治疗的难度和引起热退后复发或出现变证。

因此，血液病患者，在临床遇发热时，药物治疗的同时，通过调节饮食，促进药物的治疗，而且还能够防止热愈后的复发，和其他相关变证的发生。

3 辨两感、知危笃、广用汗泻

《素问·热论篇》描述了外感热病单纯阳经和阴经受邪的临床表现，以及相互表里的阴阳两经受邪的临床表现，两感于寒者比单纯阳经和阴经受邪的临床表现要重，并且预后更差。如：“两感于寒者，…巨阳与少阴俱病，则头痛、口干而烦满……”重视通过临床症状的表现判定两感或是单纯阳经和阴经受邪，在临床中易于判断疾病的预后，并且提出了对于两感于寒者，除了积极的治疗，还要注意临床的变化。

血液系统的疾病，尤其是白细胞减少和粒细胞缺乏的患者发热，在临床中应该引起高度的重视，单纯阳经或阴经受邪就应该积极处理，部分患者临床上类似于两感的表现，患者自身免疫功能差，抗击外邪的能力差，正不胜邪，邪深陷易危及生命。更应该引起高度的重视。治疗方面，《内经》热论和评热论篇虽未列举具体处方，但是，从汗、泻两法的分析提出了治疗发热的总体原则。结合“汗血同源”、“多汗者无血，夺血者无汗”等理论的指导，汗法治疗发热的同时应该重视保留和补充津液。

4 通常症、晓变症、明症传变

《内经》中论述了热病的临床常见症状，并归纳总结了不同经络受邪的临床特征，如果辨证过程中对证的辨识不清、或治疗不当、饮食异常均会在热退后出现相关变证。识别变证，并且了解与发热阶段之间症状的关系，对于变证的辨证治疗有很大的指导作用。

血液系统疾病伴发的热病，在辨证过程中除了发热的辨证以外，热退后本病的辨证中，出现了不能或难以解释的相关症状或病证时，要注意分析与热病之间的演化关系，是否为热病之遗症。

因此，《内经》中除了对热证的常见症状特征进行了归纳整理，对热病后的变证也进行了明确的论述，如：《评热病论篇第三十三》详细论述了阴阳交、风厥、劳风、肾风的病机、症状和预后，这些均属热病的变证。对热病的发生、发展、传变规律的认识是指导包括血液系统疾病在内的各个系统疾病伴发热病的辨证指南。

综上所述，血液系统疾病伴发热的中医辨证是临床中一大难题，首先应辨清外感和内伤。通过对《内经》热论的揣摩总结发现，热病常症的辨证比较容易，而对热病的整个过程的辨证，应该注意热病传变的识别、治疗过程中饮食的调理，以及饮食不当所致的复发和热病变证的认知。只有对以上几个方面的全面把握，才能全面地对血液系统疾病伴发热的辨证治疗建立清晰的思路。