佚名 2010年05月22日
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慢性骨髓增生性疾病(CMPD)的西医治疗

    在慢性骨髓增生性疾病(CMPD)的西医治疗方法中,迄今除CML以外,没有可称为金标准的诊断方法和公认的最佳治疗方案。
   1.CML的治疗
    传统治疗为干扰素+阿糖胞苷。α干扰素治疗,8%-38%的患者可达到完全的遗传学缓解,但毒性反应常见,常因不良反应中断治疗。 
我国已广泛应用高三尖杉酯碱和三氧化二砷治疗CML。预防尿酸性肾病用别嘌呤醇,加速期与急变期以联合化疗为主。
2007年NCCN关于CML的一线治疗方案是为伊马替尼,其他有异基因造血干细胞移植( Al1o-HSCT)。虽然伊马替尼在CML的治疗中取得了极大的成功,但仍存在一些有待于解决的问题,例如耐药问题。针对伊马替尼耐药的新策略:(1)增加伊马替尼剂量;(2)使用新型药物,如第二代酪氨酸激酶抑制剂Dasatinib, Nilobinib, aurora激酶抑制剂如MK-0457等;(3)将伊马替尼与其他有效药物联用(如干扰素,阿糖胞苷等);(4)针对特异性耐药机制的药物(多重耐药阻滞剂)。
迄今为止Allo-HSCT仍是CML唯一的根治方法,同时Allo-HSCT是伊马替尼治疗失败和伊马替尼耐药患者的有效治疗方法。其治疗效果受到多因素影响,如患者年龄、疾病阶段和持续时间以及移植前的治疗情况等。目前伊马替尼和Allo-HSCT联合应用治疗CML的尝试取得了优于两者单独应用的疗效。
    2.慢性中性粒细胞白血病(CNL )的治疗
    目前CNL 的最佳治疗方案还不清楚。脾切除可以减轻肿瘤负荷和腹部不适感,但是可能使疾病恶化。口服马法兰、羟基脲可以减轻肿瘤负荷使疾病稳定在慢性期。干扰素可以快速减轻肿瘤负荷,其是否可恢复正常造血目前还不清楚。国内有报道用亚砷酸治疗本病取得不错的疗效。如果CNL 进入加速期或急变期,可以采取异基因干细胞移植等治疗。有国外文献报道异基因干细胞移植后存活6 年的病例。
    3.慢性嗜酸粒细胞白血病/高嗜酸粒细胞综合征(CEL/HES)的治疗
    皮质激素:对非F/P相关性HES者作为一线治疗药。还可作为格列卫辅助治疗F/P相关性HES中有心肌炎者。剂量似宜从中到大剂量。
    细胞毒药物:羟基脲、长春新碱、阿塘胞苷用于激素耐药者。
    免疫调节剂:对激素耐药或不耐受者,可用α-干扰素、环孢霉素、静脉用免疫球蛋白。α-干扰素+小剂量羟基脲,此外,α-干扰素加皮质激素,可用于L-HES
    酪氨酸激酶抑制剂(格列卫):F/P阳性者治疗效应近100%,但受累心脏常不能恢复。心机酶高,应先用皮质激素治疗。
    单克隆抗体:抗IL-5单抗(SCH5570, mepolizumab),1剂就可使嗜酸粒细胞量明显而持久地下降,耐受性良好。
    骨髓移植:非清髓性异基因骨髓移植可用于F/P者对格列卫耐药或不能耐受,F/P阴性发生严重进展的器官损害而常规治疗时。
    有文献报道现已发现,FIP1L1/PDVERα是高嗜酸细胞综合征重要的基因标志。FIP1L1/PDVERα是4号染色体4q12缺失形成的融合基因。产生的融合蛋白也是格列卫作用的靶点。有FIP1L1/PDVERα者格列卫治疗有显著效果。
    4.真红的治疗
    最佳治疗方法一直有争议。根据近年一些大规模的临床试验结果,提出了规范的治疗策略: (1)静脉放血(单采)使HCT保持在>0.45;(2)小剂量阿司匹林(除非有禁忌证) ,降低非致死性心肌梗死,减少血栓并发症发生;(3)积极降低可逆转的血栓危险因素(如吸烟、高血压、高胆固醇血症和肥胖等);(4)如存在下列情况可考虑细胞抑制治疗:①患者无法耐受放血,②血小板增高,③有脾大症状或脾大进展迅速;(5)细胞抑制治疗手段:①<40岁、妊娠患者:α-干扰素,②>40岁:羟基脲。目前对血小板增高者的治疗仍有一定争议,一度认为不必治疗血小板增多,尤其是不能确立血小板增多和血栓的关系,但有线索提示控制血小板计数对PV患者有益。虽然羟基脲有致白血病的可能性,但目前尚无充分证据,故在多数患者中羟基脲仍作为一线细胞抑制治疗手段,α-干扰素可应用于年轻患者中。在无法耐受羟基脲和干扰素的患者中,阿那格雷( Anagrelide )可有效控制血小板计数。老年患者可考虑32P或间歇应用白消安治疗。伊马替尼可能对有些PV患者有效,为某些PV患者提供了一个新的治疗手段。
异基因骨髓移植用于清除PV患者的实验表明,年龄非常轻或迅速进展为难治性MMM的患者可能从中获益。
    5.血小板增多症的治疗
    最佳的治疗方法一直有争议。血栓事件高危患者仍以羟基脉加阿司匹林为一线治疗。Anagrelide或α-干扰素是二线用药。低危患者接受小剂量阿司匹林治疗即可。小型研究表明,对于妊娠期患者,小剂量阿司匹林似乎是有益的,尚不明确是否需要降低血小板计数,应避免使用Anagreiide和羟基脲,这两种药物可能致畸。α-干扰素可以用于妊娠患者,对于高危患者应同时使用阿司匹林,分娩后需继续治疗几周。ET的推荐治疗方案如下:
①所有患者:均需控制血管事件危险因素(如吸烟,高血压,高脂血症,肥胖)
②高危患者(既往血栓形成病史或年龄>60岁或Plt≥1500x10*9/L ):小剂量阿司匹林+羟基脲(Anagrelide或α-干扰素可作为二线治疗方案)
③中危患者(40-60岁,无高危因素):小剂量阿司匹林(如果有其它心血管危险因素存在可考虑使用细胞抑制治疗)
④低危患者(<40岁,无高危因素):小剂量阿司匹林
    6.骨髓纤维化的治疗
    IMF的传统治疗包括支持治疗、化疗或生物调节治疗。支持治疗包括达那唑治疗贫血和血小板减少、EPO治疗贫血,激素治疗全身症状。使用化疗或生物治疗药羟基脲、马里兰、干扰素和小剂量马法兰对血小板增多和脾肿大有效,对于贫血疗效欠佳。
    近年的研究表明,IMF的发病与异常巨核细胞增生、新生血管形成和CD34+干细胞异常迁徙有关,异基因干细胞移植常在标准治疗失败后进行,用于治疗进展期和难治性患者。减低预处理强度的干细胞移植、自体干细胞移植也在进行中。
    沙利度胺、雷利度胺和伊马替尼治疗IMF均进行了试验,WBC和Plt计数升高,输血减少或停止,少数患者有血液学缓解。

治疗血液病是一个需要坚定信念并且持之以恒的过程 希望患者能树立正确的治疗观念坚持就会胜利!!!!袁六妮