第二十七章 呼吸系统药物 　　了解常用镇咳、祛痰、平喘药物的药理作用、临床应用及不良反应。 　　第一节 抗喘药 　　一、拟肾上腺素药 　　[平喘作用机理] 　　（1）激动支气管平滑肌β2受体→激活腺苷酸环化酶→细胞cAMP↑→支气管扩张 　　（2）激动肥大细胞β受体→细胞内cAMP↑→抑制其活性物质释放 　　（3）肾上腺素可激动支气管平滑肌粘膜血管α受体→粘膜充血水肿↓ 　　[常用药] 　　1、非选择性β受体兴奋药：肾上腺素、麻黄碱、异丙肾上腺素 　　2、选择性β2受体兴奋药：沙丁胺醇（舒喘灵）、克仑特罗 　　拟肾上腺素药抗喘作用比较 　　药物应用 平喘机制 作用 维持时间（h） 给药途径 主要不良反应 　　肾上腺素 激动α、β1、β2受体 强，快 1～2 皮下、静滴 心悸、升压，哮喘急性发作肌颤、头痛、不安 　　麻黄碱 促进NA释放，激动α、β受体 较弱、缓 慢、持久 3～6肌内 口服、皮下 失眠、心悸、轻症和预防升压、快速耐受，哮喘发作 　　异丙肾上腺素 激动β1、β2受体 强、快 1 舌下含片气雾 心悸、肌颤，哮喘急性耐受性、过量室颤发作 　　沙丁胺醇 选择性激动β2受体 强、持久 4～6 口服、吸入 手指震颤，哮喘急性发作 　　克仑特罗 选择性激动β2受体 较沙丁胺醇强100倍 4～62～6 口服气雾吸入 手指震颤，预防发作 　　二、茶碱类 　　氨茶碱（Aminophylline）： 　　[作用和用途] 　　（1）平喘作用：抑制磷酸二酯酶→cAMP增多→平滑肌松弛，过敏介质释放减少。与β受体兴奋药有协同作用，且对后者无效者仍有效。肌注或静滴可用于严重哮喘或持续状态，口服用于轻症或预防。 　　（2）强心和利尿作用：用于心性及肾性水肿 　　[不良反应] 　　（1）局部刺激：口服可引起胃肠反应；肌注时可致红肿、疼痛。 　　（2）心律失常，血压下降、惊厥：静注快或剂量过大时易发生，小儿更易致惊厥。 　　胆茶碱、二羟丙茶碱（喘定）：与氨茶碱作用相似，但胃肠刺激性轻，其中喘定对心脏兴奋性弱于氨茶碱。 　　三、抗胆碱药： 　　通过选择性地阻断支气管平滑肌上M受体而发挥平喘作用。 　　异丙阿托品：对心率及腺体分泌影响小于阿托品，无中枢作用，吸入时作用快而持久，强度不及拟肾上腺素药，用于喘息型慢性支气管炎和支气管哮喘。 　　四、 抗过敏反应药： 　　色甘酸钠： 　　[作用机制] 稳定肥大细胞膜，抑制肥大细胞脱颗粒从而抑制过敏活性物质释放。 　　[作用特点] （1）起效慢，对已发作哮喘无效；（2）口服难吸收，粉雾吸入给药。 　　[应用] 适用于预防外因性支气管哮喘、过敏性鼻炎及食物过敏。 　　甲哌噻庚酮（酮替芬）： 　　可口服，抑制过敏介质释放和H1受体阻断而抗喘，疗效优于色甘酸钠。用于外因性哮喘，尤适于儿童。 　　五、肾上腺皮质激素： 　　丙酸倍氯米松。其平喘作用强，主要通过抗过敏、抗炎、提高β受体反应性等作用发挥疗效，用于反复发作的顽固性哮喘和其持续状态。全身用药不良反应多且重，故以气雾吸入给药为佳。全身用于的糖皮质激素有强的松、地塞米松等。 　　第二节 镇咳药 　　根据作用环节不同，可分为中枢性及末梢性两大类。 　　一、中枢性镇咳药 　　可待因（甲基吗啡） 　　直接抑制咳嗽中枢，强度约为吗啡的1/4.适用于剧烈无痰性干咳，对胸膜炎干咳伴胸痛尤为适宜，多痰者不易用。不良反应：久用有耐受性和成瘾性；过量可致烦躁不安和小儿惊厥。 　　维静宁（咳必清） 　　选择性抑制咳嗽中枢和呼吸感受器，故兼有中枢及外周镇咳作用，作用弱于可待因，但无成瘾性。用于上呼吸道炎症所致干咳、阵咳。不良反应有轻度阿托品样反应。 　　氯苯息定（咳平） 　　抑制咳嗽中枢和阻断H1受体，兼有轻度缓解支气管痉挛及粘膜充血，作用强于咳必清弱于可待因，用于上感所致咳嗽。 　　二、末梢性镇咳药： 　　苯佐那酯（退嗽露） 　　有局麻作用、抑制牵张感受器，而抑制咳嗽，适用于刺激性干咳或阵咳。 　　第三节 祛痰药 　　一、痰液稀释药 　　氯化铵 　　[作用] 　　（1）口服刺激胃粘膜→轻度恶心→反射性使呼吸道粘液分泌↑ 　　（2）部分从呼吸道排出→管腔内高渗→带出水分痰液变稀，炎症刺激↓ 　　[应用]（1）呼吸道炎症初期及痰不易咳出的紧迫性咳嗽，常用复方（2）纠正碱中毒 　　[不良反应]（1）大剂量能引起呕吐；（2）过量可致高氯性酸中毒。 　　愈创木酚甘油醚 作用同氯化铵但较强，用于慢性支气管炎和支气管扩张症 　　桔梗和远志 反射性地使呼吸道分泌增加，用于上呼吸道感染的有痰咳嗽。 　　二、粘痰溶解药 　　乙酰半胱氨酸（痰易净，易咳净） 　　含巯基（－SH），能使痰中粘性成分二硫键（－S－S－）致键断裂，粘痰溶解易排出。本品须采用雾化吸入或气管滴入，用于大量粘痰阻塞气管的危重病例或痰稠不易咳出者。可致呛咳，支气管痉挛等，宜与异丙肾上腺素合用。能降低抗生素活性，不与青霉素，头孢和四环素合用，也不与金属和橡胶接触。 　　盐酸溴已故胺（必消痰）能裂解痰中粘多糖，用于粘痰不易咳出者。 　　第二十八章 消化系统药物 　　熟悉抗消化性溃疡药的药理作用及临床应用。 　　了解助消化药、止吐药、泻药、止泻药和利胆药的作用及临床应用。 　　第一节 助消化药 　　助消化药多为消化液中的成分如胃蛋白酶、胰酶等，均有助于蛋白质、脂肪、淀粉的分解、转化。在消化液分泌功能不足时，可以起到替代疗法，促进消化的作用。 　　1、 酶类：①胃蛋白酶：常与稀盐酸配成蛋白酶合剂使用。②胰酶。淀粉酶 　　2、 其它： 　　乳酶生 为乳酸杆菌制剂，产生乳酸，抑制腐败菌生长及防止蛋白质发酵。用于消化不良、小儿腹泻。不宜与抗菌药、收敛药合用。 　　酵母 含多种B族维生素。 　　第二节 治疗消化性溃疡药 　　一、抗酸药 　　常用抗酸药物作用比较 　　作用 氢氧化镁 三硅酸镁 氧化镁 氢氧化铝 碳酸钙 碳酸氢钠 　　抗酸强度 强 弱 强 中 较强 强 　　起效时间 快 慢 慢 慢 较快 快 　　维持时间 较长 较长 较长 较长 较长 短 　　粘膜保护作用 无 有 有 有 无 无 　　收敛作用 无 无 无 有 有 无 　　碱血症 无 无 无 无 无 有 　　产生CO2 无 无 无 无 有 有 　　排便影响 轻泻 轻泻 轻泻 便秘 便秘 无 　　二、组安H2受体阻断药 　　西米替丁（甲氰咪胍Cimetidine）雷尼替丁（Renitidine）用于胃及十二指肠溃疡，对十二指肠可以疗效尤为显著。选择性阻断胃腺壁细胞H2受体，抑制胃酸的分泌。 　　三、M受体阻断药 　　哌仑西平：阻断胃腺M1受体，减少胃酸分泌。对胃、十二指肠可以的疗效与西米替丁相似。 　　第三节 泻药 　　一、 容积性泻药 　　硫酸镁（Magnesium Sulfate） 　　[作用] 　　1、 口服 　　（1）导泻：口服不易吸收，使小肠内渗透压升高，阻止水分吸收，增加肠内容积、刺激肠蠕动而导泻。 　　（2）利胆：刺激十二指肠粘膜，反射性引起胆总管括约肌松弛、胆囊收缩。 　　2、 静注或肌注 　　（1）中枢抑制：抗惊厥：拮抗Ca2＋的作用，使运动神经末梢释放Ach减少 　　（2）降压作用：直接舒张血管平滑肌和引起交感神经节传导障碍。 　　[应用] 　　1、 排除肠内毒物和服某些驱虫药后导泻；2、慢性胆囊炎、胆石症、阻塞性黄疸；3、抗惊厥：子痫、破伤风；4、高血压危象、高血压脑病。 　　[禁忌症] 　　月经期、妊娠、老人、肾功能不全慎用或禁用。 　　二、接触性泻药（刺激性泻药）：酚酞（果导）、大黄。 　　三、滑性泻药 　　液体石蜡：在肠道不被吸收，可软化和润滑粪便。用于慢性便秘及术后排便困难。久用会阻碍脂溶性维生素，（A、D、E、K）和钙、磷的吸收。 　　甘油（甘油栓、开塞露）：润滑和刺激肠壁作用。 　　第二十九章 组胺和组胺受体阻滞药 　　熟悉H1受体阻滞药的药理作用特点。 　　熟悉临床常用的H2受体阻滞药的药理作用特点。 　　组胺（histamine）是广泛存在于人体组织的自身活性物质。组织中的组胺主要含于肥大细胞及嗜碱细胞中。因此，含有较多肥大细胞的皮肤、支气管粘膜和肠粘膜中组胺浓度较高，脑脊液中也有较高浓度。肥大细胞颗粒中的组胺常与蛋白质结合，物理或化学等刺激能使肥大细胞脱颗粒，导致组胺释放。组胺与靶细胞上特异受体结合，产生生物效应；如小动脉、小静脉和毛细血管舒张，引起血压下降甚至休克；增加心率和心肌收缩力，抑制房室传导；兴奋平滑肌，引起支气管痉挛，胃肠绞痛；刺激胃壁细胞，引起胃酸分泌。组胺受体有H1、H2、H3亚型。各亚型受体功能见表29-1.组胺的临床应用已逐渐减少，但其受体阻断药在临床上却有重大价值。 　　组胺受体分布及效应表 　　受体类型 所在组织 效 应 阻断药 　　H1 支气管，胃肠， 子宫等平滑肌皮肤血管心房，房室结 　 收缩扩张收缩增强，传导减慢 苯海拉明 异丙嗪及氯苯那敏等 　　H2 胃壁细胞 血管心室，窦房结 分泌增多 扩张收缩加强，心率加快 西米替丁 雷尼替丁等 　　H3 中枢与外周 神经末梢 负反馈性调节组胺 合成与释放 thioperamide 　　第一节 H1受体阻断药 　　人工合成的H1受体阻断药多具有乙基胺的共同结构， 乙基胺与组胺的侧链相似，对H1受体有较大亲和力，但无内在活性，故能竞争性阻断之。 　　「药理作用」 　　1.抗外周组胺H1受体效应 H1受体被激动后即能通过G蛋白而激活磷脂酶C，产生三磷酸肌醇（IP3）与二酰基甘油（DG），使细胞内Ca2+增加，蛋白激酶C活化，从而使胃、肠、气管、支气管平滑肌收缩。又释放血管内皮松弛因子（EDRF）和PGI2，使小血管扩张，通透性增加。H1受体阻断药可拮抗这些作用。如先给H1受体阻断药，可使豚鼠接受百倍致死量的组胺而不死亡。对组胺引起的血管扩张和血压下降，H1受体阻断药仅有部分拮抗作用，因H2受体也参与心血管功能的调节。 　　2.中枢作用 治疗量H1受体阻断药有镇静与嗜唾作用。作用强度因个体敏感性和药物品种而异，以苯海拉明、异丙嗪作用最强；阿司咪唑、特非那丁因不易通过血脑屏障，几无中枢抑制作用。苯茚胺略有中枢兴奋作用。它们引起中枢抑制可能与阻断中枢H1受体有关。个别患者也出现烦躁失眠。它们还有抗晕、镇吐作用，可能与其中枢抗胆碱作用有关。 　　3.其他作用 多数H1受体阻断药有抗乙酰胆碱、局部麻醉和奎尼丁样作用。 　　表 常用H1-受体阻断药作用特点的比较 　　药 物 镇静程度 止吐作用 抗胆碱作用 作用时间（小时） 　　苯海拉明 +++ ++ +++ 4～6 　　异丙嗪 +++ ++ +++ 4～6 　　吡苄明 ++ / / 4～6 　　氯苯那敏 + - ++ 4～6 　　布可立嗪 + +++ + 16～18 　　美克洛嗪 + +++ + 12～24 　　阿司咪唑 - - - 10（天） 　　特非那定 - - - 12～24 　　苯茚胺 略兴奋 - ++ 6～8 　　（+++ 作用强；++ 作用中等；+ 作用弱；- 无作用） 　　「体内过程」多数H1受体阻断药口服吸收良好，2～3小时达血浓高峰，作用持续4～6小时。药物在肝内代谢后，经尿排出。肝病可使药物作用时间延长。特非那丁口服后1～2小时达血浓高峰，t1/2为4～5小时，然而作用持续12～24小时以上，因其代谢产物尚有活性。阿司咪唑口服后2～4小时达血药浓度高峰，t1/2约20小时。在肝脏代谢成去甲基阿司咪唑，仍具活性，t1/2为10天，数星期后才达稳态血浓。 　　「临床应用」 　　1.变态反应性疾病 对荨麻疹，枯草热和过敏性鼻炎等皮肤粘膜变态反应效果良好。对昆虫咬伤引起的皮肤瘙痒和水肿也有良效。对药疹和接触性皮炎有止痒效果。对慢性过敏性荨麻疹与H2受体阻断药合用效果比单用好。对支气管哮喘患者几乎无效。对过敏性休克也无效。 　　2.晕动病及呕吐 苯海拉明、异丙嗪、布可立嗪、美克洛嗪对晕动病、妊娠呕吐以及放射病呕吐有镇吐作用。防晕动病应在乘车、船前15～30分服用。 　　3.失眠 对中枢有明显抑制作用的导丙嗪、苯海拉明可用于失眠。 　　「不良反应」常见镇静、嗜唾、乏力等，故服药期间应避免驾驶车、船和高空作业。少数患者则有烦躁、失眠。此外尚有消化道反应及头痛、口干等。美克洛嗪可致动物畸胎，妊娠早期禁用。局部外敷可致皮肤过敏。阿司咪唑过量可致晕厥、心跳停止。 　　第二节 H2受体阻断药 　　以含有甲硫乙胍的侧链代替H1受体阻断药的乙基胺链，获得有选择作用的H2受体阻断药，它拮抗组胺引起的胃酸分泌，对H1受体无作用。H2受体阻断药是治疗消化性溃疡很有价值的新药。当前临床应用的有西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁和尼扎替丁。 　　「药理作用」本类药物竞争性拮抗H2受体，能抑制组胺、五肽胃泌素、M胆碱受体激动剂所引起的胃酸分泌。能明显抑制基础胃酸及食物和其他因素所引起的夜间胃酸分泌。用药后胃液量及氢离子浓度下降。用药4周，在内窥镜检查下，十二指肠溃疡愈合率为77%～92%.晚饭时1次给药疗效与一日多次给药的疗效相仿或更佳。对胃溃疡疗效发挥较慢，用药8周愈合率为75%～88%.雷尼替丁尼扎替丁抑制胃酸分泌作用比西米替丁强4～10倍，法莫丁比西米替丁强20～50倍。 　　「体内过程」本类药物口服吸收良好，但首关消除使生物利用度降为50%～60%.消除t1/2尼扎替丁为1.3小时，其他三药为2～3小时。大部分药物以原形经肾排出，但肝功能不良者雷尼替丁半衰期明显延长。 　　「临床应用」用于十二指肠溃疡，胃溃疡，应用6～8周，愈合率较高，延长用药可减少复发。卓-艾综合征需用较大剂量。其他胃酸分泌过多的疾病如胃肠吻合溃疡，反流性食道炎等及消化性溃疡和急性胃炎引起的出血也可用。 　　「不良反应」发生较少，尤其是雷尼替丁、法莫替丁和尼扎替丁，长期服用耐受良好。偶有便秘、腹泻、腹胀及头痛、头晕、皮疹、瘙痒等。静脉滴注速度过快，可使心率减慢，心收缩力减弱。长期服用西米替丁的男性青年，可引起阳萎、性欲消失及乳房发育。可能与其抑制二氢睾丸素与雄性素受体相结合及增加血液雌二醇浓度有关。 　　西米替丁能抑制细胞色素P-450肝药酶活性，抑制华法林、苯妥英钠、茶碱、苯巴比妥、安定、普萘洛尔等代谢。合用时，应调整这些药物剂量。雷尼替丁这一作用很弱，法莫替丁、尼扎替丁对其无影响。