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如何治疗获得性再生障碍性贫血——非移植治疗

作者:佚名    来源:互联网    浏览: 次   更新时间:2017年12月02日   
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获得性再生障碍性贫血(AA)是一种骨髓衰竭性疾病,以全血细胞减少和骨髓增生低下为特征。前几日,小编在《Blood:如何治疗获得性再生障碍性贫血——移植治疗》编译了Andrea Bacigalupo教授(发表在Blood杂志上)对这类疾病的移植相关问题。非移植治疗方案有哪些呢?小编进行了编译整理,详情如下。


四、非移植治疗


1. ATG+CsA


一线IST方案仍为抗胸腺球蛋白(ATG)联合环孢素A(CsA),50%~70%的患者可获得血液学缓解,长期生存非常乐观。目前指南推荐所有无HLA相合同胞的患者将IST作为一线治疗,首次IST治疗失败后,如有匹配的无关供者(UD)且患者情况允许,应进行移植治疗;选择移植还是再次IST治疗要根据具体情况决定。


2. CsA的治疗时间


CsA至少使用6个月,Bacigalupo教授认为应至少使用1年,一旦达到缓解,应缓慢地停止用药,并且要频繁评估外周血细胞计数,以确保有无复发的早期征兆。


3. ATG来源


ATG根据种属来源分为马源、猪源和兔源。根据美国国立卫生研究院(NIH)和欧洲骨髓移植协作组(EBMT)的临床试验数据,马源ATG治疗初治SAA的疗效明显好于兔源ATG,因此美国和英国都将马源ATG作为优选一线治疗。但也有部分临床试验数据显示兔源ALG疗效不劣于马源ATG。


4. G-CSF


ATG+CsA联合G-CSF表现出极好的反应率和生存率,但有随机试验发现ATG+CsA加用G-CSF比不加用G-CSF并未显示出生存优势。Bacigalupo教授认为,尽管如此,ATG+CsA+G-CSF仍可能作为一线方案,因为能使中性粒细胞快速恢复,可早期识别出未产生反应的患者。


5. 艾曲波帕(EPAG)


EPAG是血小板受体激动剂,美国FDA已批准用于难治性SAA的治疗,成为SAA非移植治疗新选择。有研究将ATG+CsA与EPAG联合用于初始治疗,6个月时总反应率达85%,生存率约90%。


6. 病例资料


患者男,62岁。2012年10月因重度全血细胞减少就诊,输血后血红蛋白8.3 g/dL,白细胞0.8×109/L,中性粒细胞0.3 × 109/L,血小板8 ×109/L。50岁时曾因乙肝(HBV)、丙肝(HCV)及肝硬化进行过肝移植手术,之后持续CsA治疗。2011年,外周血细胞计数下降,骨髓穿刺显示骨髓增生重度减低,8号染色体三体,Y染色体缺失。确诊为再生障碍性贫血。


2011年12月行马源ATG治疗,因疗效欠佳于2012年7月接受第2周期的兔源ATG治疗。4个月后,骨髓活检示骨髓增生重度减低,患者仍为全血细胞减低状态,输注红细胞及血小板稳定病情,因无合适供者,无法进行移植治疗。遂采用非移植方案,继续使用CsA治疗,睾酮40 mg,每周3次;EPAG 50 mg 隔日,G-CSF 每周 3 次。外周血细胞计数逐渐升高,3月后不依赖红细胞及血小板输注。


2013年,血红蛋白 11.3 g/dL,白细胞 4.8 × 109/L,中性粒细胞 3.7 × 109/L,血小板 71 × 109/L,开始服用索非布韦和西咪匹韦治疗乙肝,CsA改为他克莫司。


目前,该患者HCV阴性,治疗方案为低剂量他克莫司,EPAG 25 mg 每周3次,低剂量睾酮,并接受去铁胺减轻铁负荷。检测到PNH克隆(16% CD14,3% CD16,0.4% CD59)。


7. 雄激素


雄激素可以刺激骨髓红系造血,是AA治疗的基础促造血用药,与CsA配伍治疗非重型AA有一定疗效。一般应用司坦唑醇、十一酸睾酮或达那唑。Bacigalupo教授建议,IST 后未达血液学缓解的患者使用雄激素治疗。


8. 大剂量环磷酰胺


有文献报道大剂量环磷酰胺代替ATG联合CsA治疗67例患者,结果令人鼓舞,反应率77%和10年生存率为88%;而前瞻性研究未能显示CY优于ATG,并且强调感染风险有所增加。基于这些原因,高剂量CY不推荐用于临床试验之外的非移植治疗。


五、IST相关问题


IST治疗主要面临3个问题:无反应、复发和克隆进化。


对第1个周期的ATG无反应的患者,如果年龄不超过40岁,可考虑UD移植,如果年龄超过40岁,可考虑无关或替代移植,或再一周期的IST,或额外增加EPAG。治疗方案的选择应根据年龄、临床状况、疾病严重程度等因素。


第二个问题是复发。约30%的患者会复发,但经过再次ATG治疗或移植治疗后,能成功治愈。


第三个问题是克隆进化。最令人担忧的问题是细胞遗传学进化或骨髓增生异常综合征,文献报道发生率18%。因此,SAA患者IST治疗后应进行骨髓细胞形态学及细胞遗传学检查。


六、年龄超过60岁的患者的治疗


这类患者很少选择移植。对于年龄60~70岁的患者,常规治疗方案是ATG+CsA,Bacigalupo教授也会使用G-CSF。对于年龄70岁或80岁以上的患者,体质差者CSA+雄激素,体质较好者CSA + ATG。


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