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yatao 2008年09月04日
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感染性贫血的中医辩证诊断

在继往的贫血患者中有49%~61%的病例由感染所致。各种慢性严重感染,病原微生物包括疟原虫、黑热病小体、弓形体;细菌如肺炎双球菌、链球菌、流感嗜血杆菌、结核杆菌、大肠杆菌、伤寒杆菌、沙丁菌属、产气荚膜梭菌;亦可见麻疹病毒、水痘病毒、单纯疱疹病毒、柯萨奇病毒等病毒感染,尤其是病毒性肝炎在病程中出现轻度贫血并非罕见,严重者可出现全血减少和“再生障碍性贫血危象’。感染性贫血的发生机制不十分清楚,主要包括感染所致的急性溶血性贫血和慢性感染所致的中毒性贫血。感染性贫血与缺铁性贫血有许多类似之处,如血清铁低、血清铜高、红细胞游离原卟啉增高等,少数病例可见小细胞、低色素性贫血,但并不是真正的缺铁,而是铁被阻滞在网状内皮系统,因而铁剂治疗不仅无效,反而会招致含铁血黄素沉着症的发生。
病因
(一)外感热毒
  外感风寒、风热之邪,日久化热,耗伤气血,或损伤脏腑功能,导致血虚或虚劳的发生。
(二)湿热内停
  饮食不节、外感湿邪或久病损伤脾胃,湿浊内生,日久化热,湿热内停,脾胃运化功能失常,气血化生无原则可导致血虚或虚劳。
(三)气阴两虚
  感染日久,伤气耗血,脏腑功能受损,气血化生无源,日久可致气阴两虚之候。
临床表现
(一)外感热毒
  1主症:发热,恶寒,或但热不寒,周身酸痛,乏力头晕,面色无华,舌淡,苔黄,脉浮数或数。
  2证候分析:外感风热、风寒之邪,营卫不和,故见发热恶寒;日久化热则见但热不寒;邪郁肌表,营卫不和则周身酸痛;邪郁日久,耗伤气血,加之损伤脏腑功能,气血化生无源,故见乏力头晕,面色无华;表邪未解者,脉浮数;毒热内蕴者见苔黄、脉数。
(二)湿热内停
  1主症:低热,胃院胀满,不欲饮食,面色、两目黄染,小便黄,乏力头晕,心悸气短,舌淡苔腻或黄,脉濡数。
  2证候分析:饮食不节、或外感湿邪、或久病损伤脾胃,湿浊内生,日久化热,湿热内蕴,耗伤气血,加之脏腑功能受损,气血化生无源则见乏力头晕、面色光华、心悸气短;湿热内停,影响胆汁排泄,溢于肌肤则成黄疸;舌淡苔腻或黄,脉濡数为湿热内蕴兼气血不足之象。
(三)气阴两虚
  1主症:面色苍白,头晕乏力,心悸气短,低热或五心烦热,口干喜饮,便干尿赤,舌质红,苔薄白或薄黄,腺细数无力。
  2证候分析:感染日久,耗伤气血。加之脏腑功能受损,气血化生乏源,阴血虚少则见头晕乏力,心悸气短,面色苍白;阴虚生内热则见低热或五心烦热,口干喜饮;舌脉均为气阴两虚之象。
诊断与鉴别
〖诊断〗
  1发病特点:本病均起因于感染性疾病之后,病情呈轻度或中度,进展可缓可急,常随原发病的治愈而好转。
  2证候特点
  (1)具有乏力头晕,面色苍白,心悸气短等共有特征。
  (2)原发病的表现随病种的不同差异很大,所以应根据不同的表现作脏腑定位、证候辨别等。
〖鉴别〗
应与一般虚劳相鉴别:虚劳是以脏腑元气亏损、精血不足为主要病理过程的一类慢性虚衰病证的总称。以虚损证候为主,病势缠绵难愈。本症具有原发病及虚劳的双重特点,多属虚实夹杂之证,一般随原发病的治愈,贫血得到纠正。
西医诊断与鉴别
〖诊断〗
  1临床表现:本病的症状和体征主要有两方面,一是原发感染性疾病的表现,二是贫血的表现。贫血可表现为溶血性贫血或中毒性贫血。溶血性贫血,贫血程度可呈暴发性,尤其是产气荚膜梭菌脓毒血症时最易发生。表现为肢体酸痛,头痛,寒战,高热,常伴有黄疸及血红蛋白尿,严重者可发生急性肾功能衰竭,常伴有脾肿大,感染时间较长以及疟疾患者尤其显著。一般慢性感染性贫血,贫血程度并不严重,长期维持在轻、中度贫血的水平上,大多数患者食欲不振、易疲劳,少数病例如急性传染性肝炎,可见严重的进行性贫血。
  2实验室检查
  (1)首先有各种原发感染性疾病的实验室诊断数据,常有蛋白代谢失常的表现。
     (2)贫血可呈正细胞正色素性,亦可为小细胞低色素性。网织红细胞一般在正常范围,有溶血时可增高,发生危象时可减少,红细胞寿命多正常。
  (3)血清铁降低,铁结合力低于正常约34.0umol/L左右,血清铜增高。
  (4)骨髓象显示增生,粒红比例大于3:1,粒系以晚幼及杆状核粒细胞增多,中性粒细胞内可有毒性颗粒、空泡及DÖhle小体。
  (5)红细胞内游离原卟琳增多,而尿中粪卟琳排泄增加。
  3诊断标准
  (1)临床表现:①多为轻度至中度贫血。②常伴有慢性感染、炎症或肿瘤的相应症状。
  (2)实验室检查:①多为正细胞、正色素性贫血。30%~50%为小细胞低色素性贫血,但MCV很少<72fL。②红细胞形态正常或呈轻度中心淡染,网织红细胞正常。③骨髓细胞铁染色示红系细胞内铁粒减少,而在巨噬细胞内铁粒增多。①红细胞游离原卟啉增多。⑤血清铁及总铁结合力均低于正常,转铁蛋白饱和度正常或稍低。⑤血清铁蛋白水平高于正常。
〖鉴别〗
感染性贫血虚与缺铁性贫血相鉴别:虽然缺铁性贫血亦有血清铁降低及铁幼粒细胞减少,但其血清总铁结合力增高,骨髓中细胞外铁消失,铁剂治疗效果良好。感染性贫血则血清总铁结合力正常或降低,骨髓中细胞外铁增多,中性粒细胞常有中毒性颗粒,铁剂治疗无效。 
辩证要点
本病辨证应首先根据不同脏器的感染所出现的症状确定病变脏腑,再进行辨证。一般在感染活动时可见实证、热证,多属虚中夹实证,而慢性感染日久,则多属虚证范畴。伴发热、恶寒,或周身疼痛者为外感毒热之象;伴黄疸,食少脘胀,口苦苔腻者为湿热内停;若见乏力头晕,心悸气短,面色苍白,低热或五心烦热者则属气阴两虚之象。
治疗原则
根据证候的虚实情况不同而分别采用“实则泻之”、“虚则补之”原则,或采用攻补兼施之法。
预后
多数患者随原发病的治愈,贫血得到纠正,病情恢复。但少数急性、重型感染合并严重溶血性贫血合并休克者预后欠佳,甚至导致死亡。

治疗血液病是一个需要坚定信念并且持之以恒的过程 希望患者能树立正确的治疗观念坚持就会胜利!!!!袁六妮