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铁缺乏和缺铁性贫血的诊断和治疗建议

作者:wen002    来源:不详    浏览: 次   更新时间:2018年08月13日   

铁缺乏症(ID)和缺铁性贫血(IDA)是广泛影响世界各国的重要健康问题,及时诊断和处理ID/IDA是临床工作的重要任务。

中华医学会血液学分会红细胞疾病(贫血)学组组织相关专家制定了《铁缺乏和缺铁性贫血诊治和预防多学科专家共识》,以下主要为该专家共识中关于ID/IDA的诊断和治疗建议内容。

一、ID和IDA的诊断建议

缺铁可分为三个阶段:储铁缺乏、缺铁性红细胞生成(IDE)和IDA。ID包括两种情况:(1)铁绝对减少,即机体铁储备低;(2)功能性减少,吞噬细胞和网状内皮细胞释放铁的功能下降,导致铁相对不足。

1.IDA的国内诊断标准

(符合以下第1条和第2~9条中任2条或以上,可诊断IDA):

(1)小细胞低色素性贫血:男性Hb<120g/L,女性Hb<110g/L,红细胞形态呈低色素性表现;

(2)有明确的缺铁病因和临床表现;

(3)血清铁蛋白<14μg/L;

(4)血清铁<8.95μmol/L,总铁结合力>64.44μmol/L;

(5)运铁蛋白饱和度<0.15;

(6)骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失,铁粒幼细胞<15%;

(7)红细胞游离原卟啉(FEP)>0.9μmol/L(全血),血液锌原卟啉(ZEP)>0.9μmol/L(全血),或FEP/Hb>4.5μg/g Hb;

(8)血清可溶性运铁蛋白受体(sTRF)浓度>26.5 nmol/L(2.25mg/L);

(9)铁治疗有效。

2.IDA的诊断标准释义

(1)常规项目检查:平均红细胞体积及平均红细胞血红蛋白含量明显降低。

(2)铁代谢指标:血清铁蛋白水平(<14μg/L)是用于鉴别ID最敏感和特异性的指标,可准确反映铁储存下降;转铁蛋白合成增加,转铁蛋白饱和度下降(<15%),慢性病贫血(ACD)患者转铁蛋白饱和度下降,铁蛋白水平升高,主要是因为巨噬细胞内铁释放障碍,血清可溶性转铁蛋白受体水平在缺铁时增加;骨髓铁染色是评估巨噬细胞及有核红细胞铁储存量的一种可靠方法,因是有创检查,应用受到限制。

ACD合并IDA时,转铁蛋白饱和度下降,铁蛋白水平定义为<100μg/L;心力衰竭伴IDA时,铁蛋白水平<300μg/L;在铁难治性IDA(IRIDA)中,转铁蛋白饱和度很低,但是血清铁蛋白水平正常或在正常低水平(图1)。

3.ID/IDA的病因诊断

IDA患者均应寻找病因,非侵入性检查如尿素呼气试验或抗幽门螺杆菌抗体,进行胃肠道相关检查;

阴道出血的女性应该进行妇科检查;

C反应蛋白与老年人炎症/肿瘤性疾病相关;要排除克隆性造血在内的多种因素;

怀疑IRIDA的患者应进行TMPRSS6基因测序。

二、ID和IDA治疗建议

1.输血治疗

红细胞输注适合于急性或贫血症状严重影响到生理机能的IDA患者,国内的输血指征是Hb<60g/L,对于老年和心脏功能差的患者适当放宽至≤80g/L。

2.补铁治疗

无输血指征的患者常规行补铁治疗,补铁治疗需要考虑患者Hb水平、口服铁剂的耐受性和影响铁吸收的合并症。治疗性铁剂分为无机铁和有机铁;按应用途径分为口服铁和静脉铁,二者各自有其优缺点(表2)。

口服铁剂中无机铁以硫酸亚铁为代表,有机铁包括右旋糖酐铁、葡萄糖酸亚铁、山梨醇铁、富马酸亚铁、琥珀酸亚铁和多糖铁复合物等;除以上铁剂外,传统中医中药是我国重要宝藏,如健脾生血片/颗粒,其中元素铁含量20mg/片(袋),对胃肠道刺激小(表3)。

口服补铁注意事项:

(1)若无明显胃肠道反应,一般不应将铁剂与食物同服;

(2)应在服用抗酸剂前2h或服用后4h服用铁剂;

(3)建议服用铁剂的同时服用维生素C促进铁的吸收。

每天口服100mg元素铁,持续治疗4~6周Hb无变化,或上升<10g/L者,可能有以下原因:(1)诊断有误;(2)患者未能按医嘱服药;(3)存在持续出血;(4)存在影响铁吸收的因素,如胃十二指肠溃疡、小肠术后、胃肠解剖部位异常等;(5)同时伴有感染、炎症、恶性肿瘤、肝病等;(6)所用口服铁剂不能很好吸收等。

静脉铁剂适应证为口服吸收不良、不能耐受口服铁剂、铁需求量超过口服铁能满足的最大量,或患者对口服铁剂的依从性不好。 静脉铁剂主要有6种:蔗糖铁、羧基麦芽糖铁、葡萄糖醛酸铁、低分子右旋糖酐铁、纳米氧化铁和异麦芽糖铁。铁的总需量按以下公式计算:所需补铁量(mg)=[目标Hb浓度-实际Hb浓度(g/L)]×3.4×体质量(kg)×0.065×1.5(3.4:每1kg Hb含铁约3.4g;0.065:人每1kg体质量含血量约0.065L;1.5:将补充贮存铁考虑在内)。

3.病因治疗

青少年、育龄期妇女、妊娠妇女和哺乳期妇女等摄入不足引起的IDA,应改善饮食,补充含铁食物,如瘦肉、动物内脏、绿叶蔬菜等;

育龄期女性可以预防性补充铁剂,补充铁元素60mg/d;

月经过多引起的IDA应调理月经,寻找月经增多的原因;

寄生虫感染者应驱虫治疗;

恶性肿瘤者应手术或放、化疗;

消化性溃疡引起者应抑酸护胃治疗等。

4.未来研究方向

铁调素的单克隆抗体(NOXH194)、白细胞介素-6受体的抑制剂、信号传导及转录激活因子3(STAT3)抑制剂和骨形态发生蛋白6(BMP-6)的抑制剂通过阻断铁调素提高口服铁剂的吸收。

    仅供参考

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