(3)联合或加强免疫抑制治疗：

①联合应用溶解淋巴细胞药物(如抗胸腺细胞球蛋白和抗淋巴细胞球蛋白)：与阻断淋巴细胞功能的药物(如环孢素)是合理的方案。德国最早进行环孢素合并ALG与抗淋巴细胞球蛋白单独应用的临床随机试验，结果3～6个月后，血液学改善率和完全缓解率分别为65%对39%，70%对46%。欧洲多中心联合应用环孢素与抗淋巴细胞球蛋白，结果1年血液学改善率为80%，有效患者5年生存率为80%～90%。加强的免疫抑制治疗证明对于白细胞<0.2×10~9/L者及儿童是有益的。

其他加强的免疫抑制方案有重复应用抗胸腺细胞球蛋白或抗淋巴细胞球蛋白。美国多中心临床试验，延长抗胸腺细胞球蛋白疗程至28天，完全缓解率较10天疗程组增加。此外，一些临床试验证明抗淋巴细胞球
蛋白并用大剂量甲泼尼龙(甲基强的松龙)有效率明显增加。最近亦有人报告用大剂量环磷酰胺45mg/(kg d)，4天一疗程，不用造血干细胞支持，其疗效与环孢素相当，有效者血象正常，无复发，亦不伴有抗淋巴细胞球蛋白的晚期并发症。但用环磷酰胺其全血细胞减少时间及中性粒减少时间明显延长。大剂量环磷酰胺治疗再障值得进一步研究。

②肾上腺皮质激素：小剂量可的松治疗再障无效。中等剂量泼尼松(强的松)1 mg/(kg d)常用于预防抗胸腺细胞球蛋白和抗淋巴细胞球蛋白治疗中的血清病反应。大剂量甲泼尼龙(甲基强的松龙)方案[20mg/(kg d)第1～3天，10mg/(kg d)第4～7天，5mg/(kg d)第8～21天，1mg(/kg d)第21～30天，然后用维持治疗]可能对部分再障患者，尤其是刚确诊的患者有效，但疗效不如抗胸腺细胞球蛋白和抗淋巴细胞球蛋白。

③免疫抑制治疗的远期疗效和晚期并发症免疫抑制治疗后再障复发相当常见：欧洲一组719例患者，358例治疗有效，14年实际复发率为35%，且往往是免疫抑制剂疗效出现早者复发率高，但仅一半复发者再用免疫抑制剂治疗仍有效，可能反映再障作为一种慢性免疫性疾病不可能仅用一个疗程即治愈。免疫抑制剂适用于年龄大于40岁或无合适供髓者的严重型再障。最常用的是抗胸腺球蛋白(ATG)和抗淋巴细胞球蛋白(ALG)。其机理主要可能通过去除抑制性T淋巴细胞对骨髓造血的抑制，也有认为尚有免疫刺激作用，通过产生较多造血调节因子促进干细胞增殖，此外可能对造血干细胞本身还有直接刺激作用。剂量因来源不同而异，马ALG10～15mg/(kg·d)，兔ATG2.5～4.0mg/(kg·D)，共5天，用生理盐水稀释后，先皮试，然后缓慢从大静脉内滴注，如无反应，则全量在8～12小时内滴完;同时静滴氢化考的松，1/2剂量在ALG/ATG滴注前，另1/2在滴注后用。患者最好给予保护性隔离。为预防血清病，宜在第5天后口服强的松1mg/(kg·d)，第15天后减半，到第30天停用。不宜应用大剂量肾上腺皮质激素，以免引起股骨头无菌性坏死。疗效要1个月以后，有的要3个月以后才开始出现。严重型再障的有效率可达40%～70%，有效者50%可获长期生存。不良反应有发热、寒颤、皮疹等过敏反应，以及中性粒细胞和血小板减少引起感染和出血，滴注静脉可发生静脉炎，血清病在治疗后7～10天出现。环孢菌素A(CSA)也是治疗严重型再障的常用药物，由于应用方便、安全，因此比ALG/ATG更常用，其机理可能选择性作用于T淋巴细胞亚群，抑制T抑制细胞的激活和增殖，抑制产生IL-2和γ干扰素。剂量为10～12mg/(kg·d)，多数病例需要长期维持治疗，维持量2～5mg/(kg·d)。对严重再障有效率也可达50%～60%，出现疗效时间也需要1～2月以上。不良反应有肝肾毒性作用、多毛、牙龈肿胀、肌肉震颤，为安全用药宜采用血药浓度监测，安全有效血浓度范围为300～500ng/ml。现代免疫抑制剂治疗严重型再障疗效已可和骨髓移植相近，但前者不能根治，且有远期并发症，如出现克隆性疾病，包括MDS、PNH和白血病等。

最严重的晚期并发症为血液系统克隆性疾病，包括PNH、MDS和AML。常在免疫抑制治疗后几年内发生，很可能这些克隆性疾病不是单纯由免疫抑制引起，部分可能归因于再障本身自然病程的结果。在一组用免疫抑制剂治疗，223例获长生存期患者，19例转为PNH，11例转为MDS，其中5例以后转为AML。

5.免疫抑制治疗与骨髓移植比较 免疫抑制治疗与骨髓移植均能有效治疗再障，二者比较各有利弊。骨髓移植优点是有治愈的可能，但其不利之处为费用昂贵，移植中有严重并发症和死亡危险，特别在年龄较大者并发严重GVHD可致命，远期有并发肿瘤的危险。此外，患者如无同胞兄弟，寻找HLA配型相合供者需耗费时间，且常难以成功。免疫抑制治疗优点为简便易行，初治费用较低，但其缺点是许多病人血象达不到正常值，且有较高的复发率及晚期并发克隆性疾病危险。欧洲大宗病例回顾性分析：5年生存率免疫抑制治疗为75%，而骨髓移植为77%，年轻且中粒<0.4×10~9/L，及小于10岁儿童的再障患者，移植疗效较好，而>40岁的患者，免疫抑制疗效较好，中间年龄段患者，如其中粒<0.3×10~9/L者，移植疗效优于免疫抑制治疗。

6.雄激素 雄激素治疗中度获得性再障和体质性再障有效，雄激素在体内还原为5α和5β双氧睾酮，可分别起到促进肾脏红细胞生成素分泌增加和增加红系祖细胞对EPO反应作用，从而促进造血。但重度再障的对照试验表明雄激素无效。雄激素与免疫抑制剂合用并不能增加有效率。欧洲试验表明伴有重度中粒减少的女性再障患者应用雄激素生存期有一定延长;亚洲和墨西哥及国内，雄激素治疗再障十分普遍，不同剂量方案报告有效率为35%～60%，疗程为6个月，血红蛋白增加较白细胞和血小板明显。胆汁淤积和转氨酶增高是其常见并发症，大多为可逆。

7.中医中药 中医研究重型再障多辨证为阴虚，普通型再障分阳虚、阴阳两虚、阴虚三型。治疗多以补肾为主，补气为辅。常用补肾阴药为生地元参、知田、黄柏、黄芪、山桅、枸杞子、女贞子、首乌、阿胶等。补肾阳药为熟地、附子、肉桂、苁蓉、当归、仙矛、仙灵脾等。中医对普通型、慢性再障有较好疗效。近年提出清热解毒凉血法对重症再障有一定疗效。

8.造血生长因子 造血生长因子通过直接刺激残余造血干/祖细胞促进骨髓恢复或者通过提高造血细胞功能，使患者延长生存期以等待其他治疗药物出现疗效。G-CSF和莫拉司亭(GM-CSF)可刺激髓系造血前体细胞增生而使中性粒细胞增加，减少再障患者严重致命感染的发生率，但常需维持注射。最常见的即刻副作用为细胞因子流感样综合征和骨痛。日本一回顾性用G-CSF和莫拉司亭(GM-CSF)治疗再障报告，长期应用可导致晚期并发单体7染色体综合征，但这一结果未得到欧洲和美国研究证实。IL-1、IL-3、IL-6和干细胞因子治疗难治性再障的试验性报告，显示IL-1对于再障无效，且临床应用毒性大;IL-3可以增加中性粒细胞，部分患者血小板亦增高，但有明显副作用;IL-6因其引起严重出血和加重贫血而中途试验终止。大剂量EPO可提高部分再障患者的血红蛋白。免疫抑制剂与G-CSF和莫拉司亭(GM-CSF)合用，在疾病早期可提高中性粒细胞，减少严重感染发生率。在欧洲加强免疫抑制及G-CSF和莫拉司亭(GM-CSF)并用，报告可提高疗效，延长生存期。但细胞因子的明确作用尚需较大病例数的随机对照试验证实。