yatao 2011年06月23日
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骨髓增生异常综合征的分化诱导治疗

1.  维甲醇类  用于治疗MDS的维甲醇类有13-顺式维A酸(13-RA)、ATRA和9-顺式维A酸(9-RA)。诱导分化的活性强度依次为9-RA>ATRA>13-RA。ATRA还有下调抗凋亡基因bcl-2促使凋亡;下调血管内皮生长因子(VEGF)以抑制血管新生使恶性克隆得不到充分的血液供应而有碍增殖。Dar等分析170例MDS的凋亡状态发现高凋亡、低凋亡和无凋亡各占1/3.原始细胞常无凋亡,而较成熟的造血细胞凋亡,故可用维A酸治疗。综合资料用13-RA20~280md/d,疗程2~52周,治疗157例MDS,完全和部分缓解56例(35.7%);用ATRA20~300mg/d,疗程>4周治疗68例则有效6例(8.8%),为减少药物的皮肤副作用,减少维A酸氧化分解而失效,减少自由基对细胞的氧化损伤。 
 Ohno等用ATRA45mg/(m2·d),4~6周治疗2例RA,21例RAEB/RAEBT,3例中性粒细胞数增加,BM原始细胞稍减少,3例血红蛋白稍有增加。Wisani等用ATRA45mg/(m2·d)治疗,仅有一过性红系改善。Corin等用ATRA50mg/(m2·d),12周治疗42例,完全缓解6例,部分缓解7例,好转11例,18例转白,中数缓解19.3个月,平均生存啊31.4个月,
2.     维生素D3及其代谢产物  维生素D有广泛生理作用,除参与细胞钙平衡外,可调节细胞生长、分化及免疫反应。Mellibovsky等以上生理上几乎无活性而体外抗白血病活性也低的25-(OH)D3266∪g(1.6万U)每周3次治疗1例CMML,一个月后血红蛋白正常,白细胞分类正常持续了15个月。BM有轻度粒系病态现象,有Dohle小体,少数分叶少的中性粒细胞,无高钙血症。单核细胞与活化淋巴细胞为有维生素D受体的血细胞,维生素D3可直接作用单核细胞使分化成熟,上述病例支持对CMML较好。Yoshida等用(OH)D31~3∪g/d,2周,如无高钙血症,增量至6∪g/d,用20周治疗MDS,完成治疗的8例中完全缓解1例,部分缓解3例,稳定3例,恶化1例其中6例复查BM无改变,原始细胞增多及巨核细胞增多者各2例,病态造血现象及原始细胞遗传学异常都持续存在。
        Koeffler等用骨化三醇【1,25(OH)2D3】2∪g/d,至少8周而无效。Motomura等以1(OH)D34~6∪g/d,中数治疗17周,仅1例血象改善。副作用有高钙血症和激酶升高,减量后好转。Mellibovsky等以0.25∪g/d,治疗维生素D在正常低水平的MDS14例,学血钙正常增量至0.75∪g/d,10例有效。
  近来,有30多种维生素D3衍生物,其促分化,抗增殖活性比骨化(罗钙全)强或相似,而致高钙血症活性低,如1,25(OH)2-16烯-23炔-D3,值得临床一试。
3.     Hexamethylene bisacetamide(HMBA)  能诱导细胞分化。Andreef等用5%HMBA500ml20~24g/(m2·d)持续iv十天为1个疗程治疗MDS26例,RA和RAEBT各1例完全缓解,持续缓解中数6.8个月;RAEB2例和CMML1例部分缓解,持续3.7个月。毒性反应有血小板减少、恶心、呕吐、黏膜炎、共济失调和肾毒性等,停药24~36h内可复发。Rowinsky等用HMBA24g/(m2·d),每周28天用5天治疗16例血细胞明显减少的MDS均无效。
      目前,已有第二代制剂如EMBA、SAHA、CBHA等比HMBA的促MEL细胞红系分化成熟能力强。
4.分化诱导联合治疗   我院采用ATRA20mg/d、维生素D330万U,肌内注射,每周1次,高三尖杉酯碱1mg/d,20天和Ara-C50mg/d,20天等四药联合治疗16例高危MDS,8例基本缓解。Ferrero等用13-RA20~40mg/d、骨化三醇1~1.5∪g/d,先1∪g/d,2周后血钙仍正常增至1.5∪g/d,如BM原始细胞≥0.05(5%),上二药治疗无效,于1~3周和6~8周家6TG30mg/(m2·d),疗程10周评价疗效。当中性粒细胞<1×109/L或血小板<20×109/L,6TG减为20 mg/d,如有肝肾毒性和严重口腔黏膜毒性,13-RA减为10~20mg/d,若有高钙血症(>3.5mEg/L)则骨化三醇减为0.5~1∪g/d,加或不加6TG30mg/(m2·d),每周2次,总有效率60~,有效者中数生存25个月,转白率26.6%;无效者中数生存9个月,转白率38%。对13-RA和骨化三醇无效者加6TG后,完全+部分缓解可达36%。有效者BM仍有病态造血现象。Ho采用13-RA60mg/(m2·d)和Ara-C50mg/m2,sc,1/12h,14天为1个疗程治疗14例MDS,仅1例部分缓解。
也有用ATRA+G-CSF+IFN∝治疗,总有效率23~。维生素D3+IFN∝+13-RA+LDAra-C治疗,44%有效。13-RA+维生素D3+6TG治疗53例,有效率50%,但无完全缓解。

治疗血液病是一个需要坚定信念并且持之以恒的过程 希望患者能树立正确的治疗观念坚持就会胜利!!!!袁六妮

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