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大颗粒淋巴细胞白血病

作者:yatao    来源:互联网    浏览: 次   更新时间:2008年12月10日   

本病1977年开始提出,是一种伴周血大颗粒淋巴细胞增多的慢性中性粒细胞减少性临床综合征。1985年左右正式命名为大颗粒淋巴细胞白血病(1arge granularlymphoc lymphocytic leukemia,LGLL),其细胞遗传学为克隆性异常,确定了其恶性肿瘤的性质。常用名还有:Ty淋巴细胞增殖性疾病、伴颗粒淋巴细胞的淋巴细胞增殖性疾病、T慢性淋巴细胞白血病等。FAB协作组把其归为慢性T淋巴细胞白血病。
大颗粒淋巴细胞(LGL)占正常外周血单个核细胞的10%-15%,包括CD3—(NK细胞)和CD3’(T细胞)两个细胞群。因此,REAL分类将LGLL分为1、LGLL和NK—LGLL。T-LCLL和CD3克隆增殖.T细胞受体重排研究可证明其单克隆性
一、 病因和发病机机制
T-LGLL的病因不详,LGL的克隆性增殖需要几个步骤:抗原应答反应、特异淋巴因子(如IL-12、IL-15等)的加入、Fas/Fas配体凋亡调控途径的调控异常。发病可能与HTLVI/II样逆转录病毒有关,并曾分离出HTLV-I型病毒;HTLV-II型病毒的pol、px基因区域已克隆和测序。EB病毒感染可能与NK-LGLL的发生有关,日本报道NK-LGLL的EB病毒感染率达50%以上;采用不同的方法可检测到EB病毒的RNA或核抗原。
二、 临床特征
1、 临床特点
CD3+LGLL 约占LGLL的85%,常见于老年患者,中位发病年龄60(4~88)岁,仅10%的患者年龄在40岁以下,儿童病例罕见;无性别差异。1/3的患者就诊时可无症状;初始状包括反复细菌感染(常与中性粒细胞减少有关),疲乏,20%~30%的患者可有夜间盗汗、体重下降。主要体征:20%~50%的患者有脾脏肿大,肝脏肿大占20%,淋巴结肿大、肺浸润少见。
NK-LGLL进展较快,发病年龄小,中位年龄39岁。初始症状主要是发热、夜间盗汗、体重下降等B细胞疾病的症状以及肝脾肿大。大多数患者有骨髓浸润,有时可伴骨髓纤维化。有些患者可有胃肠道受累,类风湿关节炎罕见。
2、 血液学特点
约25%的患者外周血淋巴细胞总数并不增高。形态学可发现大颗粒淋巴细胞。T-LGLL患者LGL中位数为4.2×109/L;NK-LGLL患者的LGL一般较高,可超过5×109/L。大多数(84%)T-LGLL患者有慢性中性粒细胞减少(低于0.5×109/L);NK-LGLL患者中性粒细胞减少的发生率较低(18%)。50%的T-LGLL和100%的NK-LGLL患者可有贫血;T-LGLL患者可出现纯红细胞再生障碍性贫血(PRCA)和Coomb’s试验阳性的溶血性贫血。T-LGLL还可出现中度的血小板减少
3、 免疫表型
免疫表型检查可区别T-LGLL和NK-LGLL。T-LGLL常为CD+、CD4-、CD8+、CD16+、CD56-、CD7+、HLA-DR+,T细胞受体(TCR)αβ常阳性;亦有TCRγδ阳性的病例报道。偶有CD4+或CD4+、CD8+ 的T-LGLL病例报道。NK-LGLL一般为CD3-、CD-、CD8+、CD16+、CD56+、CD57变异性较大、TCRαβ-和TCRγδ-。
4、 免疫异常
T-LGLL常有体液免疫异常,类风湿因子、抗核抗体、多克隆高免疫球蛋白血症、循环免疫复合物及抗中性粒细胞抗体的阳性率分别为57%、38%、45%、56%和41%、。这些患者也可存在细胞免疫缺陷,如NK活性下降,T-LGLL常伴类风湿关节炎、PRCA、特发性血小板减少性紫癜、溶血性贫血、系统性红斑狼疮、Sjorgen综合征等自身免疫性疾病。大多数NK-LGLL患者免疫功能增强。
5、 组织病理特征
T-LGLL患者常累及脾脏,主要发现是红髓和脾结节的白血病浸润,浆细胞增多,显蓍的生发中心。肝窦和胆管区常受累。骨髓活检常发现B淋巴细胞结节和弥漫分布的LGL。粒细胞成熟停滞和PRCA亦可看到。淋巴结受累较少,但可看到扩大的副皮质区,包括浆细胞和LGL。 
三、鉴别诊断
慢性或周期性中性粒细胞减少患者或PRCA、类风湿因子阳性伴LGL增多的患者应考虑T-LGLL的可能。巨细胞病毒和HIV病毒感染可导致轻微的LGL细胞增多。有些患者CD3-的LGL细胞增多,但缺乏NK-LGLL的临床表现、呈慢性病程,细胞遗传学研究可证明其LGL为多克隆增生。
四、治疗、病程和预后
LGLL并发症的出现和死亡与中性粒细胞减少有关,而中性粒细胞减少的合适治疗尚有争议。糖皮质激素治疗可改善病情,但多为暂时性的。脾切除和造血生长因子的效果亦有限,小剂量甲氨蝶呤的初步结果令人振奋。单一药物化疗在T-LGLL相关的PRCA患者有效。联合化疗对NK-LGLL无效,很少能取得长生存。
T-LGLL病程多较慢,中位生存期可达10年以上。大多数患者需要治疗,治疗指征和方法见表。而NK-LGLL多急性起病,临床预后较差,多数患者在诊断后2月内死亡,死亡原因主要为疾病扩散,导致多脏器衰竭,而与联合化疗无关。

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