血液病详细的实验室检查 
实验室检查系血液病诊断的重要环节。由于现代实验技术的发展，检查方法日趋增多，但临床医师首先必须重视询问病史，详细体检，在这些资料基础上，运用专业知识，做出判断分析，再选择必要的检查以明确诊断。 
一位好的临床医师应该是能运用最恰当的检验作出诊断，而不是检查越多越好。其次必须正确对待高、精仪器和简单检验方法之间的关系。目前我国国力仍有限，不可能在多数医院都配备高级的自动分析仪、流式细胞仪等，而正确诊断也并非缺此不可。第三，必须正确对待体外实验和体内实际情况的关系，紧密结合临床。第四，要认识到某些重要学科，如免疫学、分子生物学的发展，使某些检查不仅是诊断手段，而且是研究病因、发病机制的重要手段，例如血友病A患者的不同临床表现与Ⅷ因子基因的不同缺陷类型有关，通过借鉴边缘学科的检测手段，使我们对临床现象有更科学的认识，借助实验检测技术的发展，不断提高临床水平，更好地为患者服务。 
一、一般血液检查 外周血细胞质和量的改变，常可反映骨髓造血病理变化。高质量的血常规检查，不但可为临床医师提供进一步检查的线索，有时甚至为某些血液病的诊断提供重要的依据。因此，外周血的一般检查被视为血液病诊断不可缺少的实验手段。 
近年来，血液分析仪已基本取代传统的人工显微镜计数法进行血常规检测，这类仪器可同时测出红细胞总数（RBC）、血红蛋白含量（Hb）、血细胞比容（Hct）、红细胞分布宽度（RDW）、平均红细胞体积（MCV）、平均血红蛋白含量（MCH）、平均血红蛋白浓度（MCHC）、血小板总数（PLT）、血小板分布宽度（PDW）、平均血小板体积（MPV）、白细胞总数（WBC）、白细胞分类计数（DC），有的仪器尚可检测网织红细胞计数（Ret）。 
上述仪器虽可提供多项指标，但对白细胞、红细胞及血小板形态病理变化的分析仍需经涂片染色显微镜检查确立。 
1、红细胞及血红蛋白数量的改变 贫血时红细胞及血红蛋白数量减少；相反，红细胞增多性疾病时则红细胞及血红蛋白值增高。 
2、红细胞形态改变 小红细胞多见于缺铁性贫血；大红细胞见于巨幼细胞贫血；球形红细胞增多见于遗传性球形红细胞增多症；靶形红细胞增多见于珠蛋白生成障碍性贫血（又称“地中海”贫血）；泪滴状红细胞见于骨髓纤维化；盔形、三角形红细胞见于微血管病性溶血性贫血。缗线状红细胞见于多发性骨髓瘤等。 
3、白细胞数量及形态改变 中性粒细胞增多见于类白血病反应、白血病、特别是慢性粒细胞白血病时粒细胞显著增多；中性粒细胞减少见于粒细胞缺乏、再生障碍性贫血、非白血性白血病、骨髓增生异常综合征、脾功能亢进等；嗜酸、嗜碱粒细胞增多见于嗜酸性细胞增多症、慢性粒细胞白血病等；单核细胞增多见于单核细胞白血病、粒细胞缺乏症的恢复期；中性粒细胞核左移指血象中杆状核＞6%~25%，并出现晚幼粒、中幼粒甚至早幼粒细胞，见于类白血病反应；核右移指中性粒细胞核分叶在5叶以上的中性粒细胞＞5%，见于巨幼细胞贫血等。 
4、血小板数量及形态改变 血小板减少见于血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、急性白血病、弥散性血管内凝血等；血小板增多见于骨髓增生性疾病、急性大出血、脾切除术后。 
5、全血细胞减少 指血象中中性粒细胞、红细胞、血小板均减少，常见于再生障碍性贫血、急性非白血性白血病、骨髓增生异常综合征、阵发性睡眠血红蛋白尿症、恶性组织细胞病、脾功能亢进等。 
二、骨髓检查 
(一)骨髓涂片检查 骨髓涂片检查主要用于：①诊断血液系统疾病，对于白血病、再障、多发性骨髓瘤、巨幼细胞贫血等的诊断有重要意义；②帮助诊断某些代谢障碍性疾病，如戈谢病、尼曼-匹克病，于骨髓涂片中找到特殊细胞即可确诊；③诊断原发性或转移癌；④诊断某些原虫性传染病，如骨髓涂片中寻找疟原虫、黑热病的利什曼小体。⑤骨髓也常用于病原菌的培养，有较高的阳性率。 
1、骨髓增生度 以成熟红细胞与有核细胞的比值表示。不同血液病具有不同的增生程度，对判断血液病有价值。增生极度活跃见于白血病，尤其是慢性粒细胞白血病；增生明显活跃，见于白血病、增生性贫血；增生活跃见于正常骨髓或某些贫血；增生减低见于造血功能低下；增生极度减低见于造血功能明显低下，如再障。 
2、粒/红比值 粒/红比值正常见于正常骨髓象；或骨髓病变局限于其它细胞系，未累及粒、红两系，如特发性血小板减少性紫癜、多发性骨髓瘤；或粒、红两系平行减少，如再生障碍性贫血。粒/红比值增高（大于8：1）见于粒细胞增多，如慢性粒细胞白血病或幼红细胞严重减少，如单纯红细胞再生障碍性贫血；粒/红比值降低（小于2：1）见于幼红细胞增多，如各种增生性贫血、巨幼细胞贫血；或粒细胞减少，如粒细胞缺乏症。 
3、原始细胞数量增多 见于各种急性白血病。 
4、血细胞化学染色 是以血细胞形态学为基础，结合化学或生物化学技术对血细胞内各种生化成分、代谢产物作定位、定性和半定量的观察，对血液病尤其是白血病的鉴别诊断必不可少。 
（二）骨髓活组织检查 用骨髓活检术取骨髓组织作切片进行病理组织学检查，以了解骨髓造血细胞的密度、骨髓造血间质的改变、骨组织结构变化等，弥补了骨髓涂片检查的某些不足。对于再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、骨髓纤维化、骨髓硬化症、恶性肿瘤的骨髓转移等的诊断有较大帮助。骨髓活检与骨髓细胞学相互配合和补充，因而具有重要的临床应用价值。 
（三）骨髓细胞电镜检查 随着研究方法的不断进展，电镜结合细胞化学、免疫学等，已使人们对细胞结构的认识逐步提高，用透射电镜和扫描电镜检查，通过对骨髓细胞超微结构的观察，为血液病的诊断增加了新的依据。如多毛细胞白血病的毛细胞表面凹凸不平，可见许多绒毛状、指状突起，胞浆内可见到核糖体板层复合物；大颗粒淋巴细胞白血病细胞胞浆中可见平行管结构；此外，电镜下髓过氧化物酶染色（myeloperoxidase，MPO）对急性未分化白血病（M0）、血小板过氧化物酶（platelet peroxidase，PPO）对急性巨核细胞白血病（M7）均具有确诊价值。 
三、血液生化检查 生化检查涉及与各类血细胞功能有关物质的结构及代谢变化。为了正确选择检查项目及解释结果，必须对各类血细胞的结构、代谢和功能的关系有所了解，这将在有关章节中介绍，下面介绍常用的生化检查。 
1、有关红细胞的生化检查 ①铁动力学测定：铁是形成血红蛋白、肌红蛋白和含铁酶的必需物质。血清铁蛋白、血清铁、总铁结合力、运铁蛋白饱和度、红细胞内游离原卟啉、转铁蛋白受体都是反映铁储存、铁利用不良或铁过多的指标。②叶酸、维生素B12测定：叶酸和维生素B12是合成DNA过程中重要辅酶，缺乏时可引起巨幼细胞贫血。③溶血性贫血实验检查：详见溶血性贫血章节。 
2、有关白细胞的生化检查 β2-微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MG）是HLA抗原轻链，由有核细胞合成，血清中含量极微（2µg/ml），在淋巴细胞增生性疾病中常升高并与预后相关；末端脱氧核苷酸转移酶（terminal deoxyribonucleotidyl transferase，TdT）在胸腺细胞和幼稚淋巴细胞中活性较高，而成熟淋巴细胞中无此活性，可作为幼稚淋巴细胞的标志酶；血清溶菌酶主要来自单核细胞和成熟粒细胞的溶菌体，细胞降解后释放入血清，单核细胞白血病时常升高。 
3、有关出凝血性疾病的实验室检查 详见出血性疾病章节。 
4、其他 尿酸是核酸降解产物，乳酸脱氢酶广泛存在于机体各组织中，在白血病、淋巴瘤时，当细胞大量降解，血清中常有尿酸和乳酸脱氢酶活性升高。 
四、组织病理学检查 在血液病的诊断中组织病理学检查是一重要诊断技术，除骨髓活检外还有淋巴结活检、脾脏活检，以及体液细胞学病理检查。淋巴结活检主要用于淋巴结肿大的疾病，如淋巴瘤的诊断及其与淋巴结炎、转移性癌的鉴别；脾脏活检主要用于脾脏显著增大的疾病的诊断。体液细胞学检查包括胸水、腹水和脑脊液中瘤细胞（或白血病细胞）的检查，对诊断、治疗和预后判断均有价值。 
五、免疫学检查 血液病的免疫学检查发展很快，主要得益于杂交瘤技术的进展，出现了大量特异性的单克隆抗体（monoclonal antibody，MoAb）；放射免疫技术的应用使抗原抗体反应的高度特异性和放射性核素测量的高度灵敏性相结合，可以测定血液中的微量物质；流式细胞仪的应用使分析具有快速、准确、定量的优点，结合免疫荧光技术，非但可以测定含某种抗原的细胞数，还可测定每个细胞上所含抗原的量，并从众多的细胞中将所需的某种细胞“提取”出来专供研究。现将血液病诊断中常用的免疫学检查介绍如下。 
（一）白血病的免疫分型 不同发育阶段细胞的表面或胞浆内可出现不同的标记物。这是利用单克隆抗体进行白血病免疫分型的基础。自1982年起对来自世界不同实验室的单抗按其识别抗原的特异性统一以CD命名。临床常用于免疫分型的MoAb可归纳为以下六个主要类别。 
1、T淋巴细胞标志 CD1~CD8，CD27~CD29，W60。 
2、B淋巴细胞标志 CD9，CD10，CD19~CD24，CD37，CD39，CD40，CD72~CD78。 
3、粒、单细胞标志 CD11b、11c，CD12~CD17，CD31~CD36，CD64~CD68。 
4、血小板、巨核细胞标志 CD36，CD41，CD42，CD51，CD61~CD63，W49。 
5、激活细胞标志 CD25，CD69~CD71，W26。 
6、非谱系细胞标志 CD11a，CD18，CD30，CD38，CD43~CD48，W50，W52~W59。 
白血病免疫分型为疾病的诊断提供了帮助，并有助于了解免疫分型与临床进程、疾病预后和治疗反应的关系，有助于正确选择化疗药物，并为自体骨髓移植时清除残余白血病细胞以及导向药物的研制创造了条件。 
（二）抗血细胞抗体检测 
1、抗红细胞抗体 抗红细胞抗体有温抗体和冷抗体两种。温抗体与自身红细胞结合的最佳温度为40℃左右，常为IgG抗体，可用抗人球蛋白实验检测（Coombs test）。冷抗体常为IgM型抗体，低温时与红细胞结合，加温后又解离，常见于冷凝集素综合征，IgG型的冷抗体可见于阵发性寒冷性血红蛋白尿症及梅毒患者，常用的检查方法为冷凝集试验（查IgM）和冷溶血试验（查IgG）。 
2抗白细胞抗体 分4种类型。①抗异种白细胞抗体，见于输入异种白细胞；②抗同种白细胞抗体，见于输血、妊娠后；③抗自身白细胞抗体，见于白血病、淋巴瘤、系统性红斑狼疮、感染、药物致敏等；④药物过敏性抗白细胞抗体，见于药物致敏。 
3、抗血小板抗体 有两类。一类是测定血小板表面相关IgG（platelet-associated IgG，PAIgG），正常人每个血小板表面的IgG量＜0.3pg，而ITP患者可高达0.3~3.4pg。另一类是用单抗测定血小板膜的糖蛋白受体用于鉴别血小板，这些糖蛋白的检测对于辅助诊断MDS、巨核细胞白血病，诊断血小板膜异常有一定参考价值。 
（三）免疫球蛋白含量及免疫电泳 浆细胞病时所分泌的Ig质和量会发生改变，可以用血清蛋白电泳，免疫球蛋白宣和免疫电泳加以鉴定。浆细胞恶性增殖时如多发性骨髓瘤，肿瘤细胞来自一个克隆，分泌一种Ig，可有某一类Ig明显增高，其它的Ig则相应降低。在血浆蛋白电泳时在β及γ泳动区常可见一深染的窄带称为“M”带，在免疫电泳时可呈加宽船形弧。 
（四）造血细胞调节因子及其受体的测定 多用于研究。 
六、细胞遗传学及分子生物学检查 
（一）染色体检查 细胞遗传学在血液肿瘤学中的应用是于1960年开始的，继Ph染色体的发现后，对血液系统恶性肿瘤的染色体异常已进行了广泛研究。血液病的染色体异常包括数量和结构的异常，数量异常分为整倍体异常和非整倍体异常；结构异常有断裂、缺失、重复、易位和倒位等。常见的血液病染色体变化见表1-2。

表1- 2各种血液病染色体主要变化

疾病	染色体变化
慢性粒细胞白血病	标准易位为t(9;22)，变异易位有22号缺失部分易位于3、11、12等染色体上；慢性期约有15%~20%，急变期约有75%~80%患者有其它变化，如+8、i(17q)、双Ph1
急性非淋巴细胞白血病
AML（急粒）	Inv(3)、22q-，t(12P)，t(8;21)，t(6;9)，+8，-7，+4，Inv(16)5q-等，均可复合其它变化
APL（急早幼粒）	t（15；17），可复合其它变化
AmoL（急单）	t（11q），t（8；16）
急性淋巴细胞白血病	t（1；19），t（4；11），t（9；22），t（8；14），6q—
淋巴瘤	t（8；14），t（2；8），t（8；22），t（11；14），6q—
多发性骨髓瘤	14q+，5q—
骨髓增生异常综合征	5q—，+8，+9，7q—，t（8；21），11q—

（二）基因诊断 分子生物学的进展已使许多疾病可进行基因诊断，基因诊断直接针对致病基因，不仅可以更准确地诊断疾病，还可以深入探讨基因变异类型与临床进程及预后的关系，对已经兴起的基因治疗更具重要依据。血液学是分子生物学渗透最深入，应用得最早和最广泛的学科，现将当前常用基因诊断的血液病列于表1-3中。

>表1-3常用基因诊断的血液病

疾病	基因变异
α-珠蛋白生成障碍性贫血	α-珠蛋白基因缺失、点突变
β-珠蛋白生成障碍性贫血	β-珠蛋白基因点突变，框架移位，少数为基因缺失
血友病A	Ⅷ因子基因缺失、点突变、或基因倒位
血友病B	Ⅸ因子基因缺失、插入、或点突变
T淋巴细胞白血病及淋巴瘤	T细胞受体基因α、β、γ基因内重排，涉及原癌基因c-myc的基因间重排
B淋巴细胞白血病及淋巴瘤	免疫球蛋白轻链及重链基因内重排涉及原癌基因c-myc，bcl-1，bcl-2，C-abl的基因间重排
慢性粒细胞白血病	原癌基因C-abl和C-sis（bcr区）的基因间重排，bcr/abl融合基因
急性早幼粒细胞白血病	维A酸受体基因（RARα）与早幼粒细胞白血病基因（PML）形成PML/RARα融合基因

七、造血细胞的培养和测试技术 造血干细胞和祖细胞无特定的形态特征，因而不能用一般方法识别它们。在体外如有合适的条件培养液，特异性的刺激因子、温度、湿度等条件，造血祖细胞可以生存并增殖分化形成一个子细胞集落，从所形成集落的数量和形态可反映该祖细胞的数量和增殖分化潜能。每一个祖细胞称一个集落形成单位。目前可以测定的有CFU-GEMM、CFU-L、CFU-G、CFU-M、CFU-Meg、CFU-E、早期红系造血祖细胞（BFU-E）、纤维母细胞祖细胞（CFU-F）、和白血病祖细胞（CFU-Leu）。
造血细胞培养技术的临床应用可归纳为以下几方面：
1、协助诊断各种血液病 如在再生障碍性贫血中多数患者的骨髓和外周血中的CFU-GM、CFU-E、BFU-E均明显降低；而在慢性粒细胞白血病中则可比正常高10倍至50倍左右；在急性白血病中除粒系、红系集落明显减少外，多数仅能形成集簇。祖细胞培养对探讨疾病的发病机制及判断预后也有一定帮助，如再生障碍性贫血中用不同细胞和血清成分的组合培养，可以将该病分为造血干细胞缺乏、体液调节因子异常和微环境缺陷等不同类型。
2、测定血清中是否存在刺激或抑制造血的活性物质，或测定是否有抑制性细胞成分，可用正常骨髓细胞加入待测的血清或提纯的某种成分后进行培养，也可将待测细胞与正常细胞混合培养观察集落形成的变化。
3、研究药物对造血细胞的作用 在培养体系中加入一定量的待测药物，观察药物对造血祖细胞的影响。
八、放射性核素检查 应用放射性核素对有关血细胞及其它血液成分进行动力学及病理生理研究，并作骨髓、脾脏扫描显像可以显示血细胞的生成、分布和破坏部位以及在病理情况下的改变，有助于某些血液病的诊断及发病机制的探讨。
（一）血容量测定 血容量大约可视为红细胞容量和血浆容量的总和。应用51Cr及99mTc标记红细胞可测定红细胞容量，应用131I、125I及99mTc标记人血清清蛋白（131I-HAS、125I-HAS、99mTc-HAS）可测定血浆容量。真性红细胞增多症时红细胞容量显著增加，血浆容量往往减少或正常；假性或相对性红细胞增多症患者血浆容量减少，虽然红细胞比容增高，但全身红细胞容量正常。
（二）红细胞寿命测定 用于标记红细胞的放射性元素有51Cr-铬酸钠和32P-氟代磷酸二异丙酯，前者由于方法简便，已成为核医学常规检查方法之一。测定红细胞寿命有助于某些血液病的诊断与治疗，它可作为溶血性贫血的诊断指标之一。临床上常以22天作为红细胞半生存时间的正常值下限。在测定红细胞寿命的同时，进行肝、脾区体表放射性测定，有助于了解红细胞破坏部位，可供溶血性贫血、脾功能亢进等选择切脾时参考。
（三）铁代谢检查 放射性铁（59铁）的示踪检测有助于对铁的生化作用、铁的吸收、运转和排泄的了解。缺铁性贫血、溶血性贫血，红细胞增多症的血浆铁更新率增加，再生障碍性贫血的血浆铁更新率降低或正常。
（四）脾扫描 用放射性核素标记红细胞，然后使其损伤，再注入体内，损伤的红细胞即大部分被脾浓集。根据以上原理进行脾扫描，可显示脾的大小、位置、形态和功能等情况。主要用于：脾定位；了解脾大程度；脾内占位性病变；脾破裂、脾梗死的诊断。
（五）骨髓显像 骨髓主要由造血细胞即实质细胞及非造血细胞等成分组成。在原发性或继发性骨髓疾病时，骨髓成分的数量及功能上可能改变，用骨髓扫描剂使骨髓中具有功能的细胞成分显像，有助于某些骨髓疾病的诊断。主要临床意义有：①骨髓增生性疾病的鉴别诊断；②探测骨髓局限性病灶；③肿瘤转移到骨髓的诊断；④寻找再障患者骨髓中残余的血细胞生成组织；⑤了解溶血时骨髓造血增加状态；⑥骨髓穿刺活检部位的选定。
其他影像诊断如超声显像、电子计算机体层显像（CT）、磁共振显像（MRI）及正电子发射计算机体层显像（PET）等对血液病的诊断也有很大的帮助。将在以后有关疾病章节中具体讨论。