关于CML

简介：

慢性髓性白血病（CML）是骨髓增生性疾病（MPDs）之一。这些疾病主要是源于造血干细胞基因缺陷所致。MPDs与成熟和幼稚血细胞异常增高相关，而这可以影响到一个或所有血细胞系统。
所有的 MPDs 的共同特征：
血液成分（红细胞幼稚细胞、血小板幼稚细胞、髓性幼稚细胞）在骨髓、外周血，偶尔也在髓外器官例如肝脏、脾脏、淋巴结等出现异常增生。
疾病通过侵袭性逐渐增加的各个临床期而获得进展
疾病最终发展到终末期，或者为急变期（急性白血病样），或者为骨髓纤维化期（骨髓耗竭期）。

MPDs 包括如下疾病：
CML ：主要影响粒细胞（髓性细胞）的一种恶性肿瘤
真性红细胞增多症（ PV ）：一种影响红细胞的恶性肿瘤
血小板异常增多症（ ET ）：影响巨核细胞和血小板的恶性肿瘤
特发性（原因不明的）骨髓纤维化（ AMM ）：一种影响骨髓微环境的恶性肿瘤。

CML 的流行病学和病因学
流行病学统计资料显示，各国 CML 的发病率相对一致，约为 1-2 人 /10 万。在儿童中， CML 的发病率极低，所占比例不超过儿童白血病的 5 ％。成人中， CML 占所有成人白血病的 15 ％，比急性髓性白血病、骨髓增生异常综合征（ AML/MDS ）和慢性淋巴细胞白血病（ CLL ）少见。

CML中位发病年龄为 45-55 岁。有一半的患者年龄超过 60 岁。
CML的病因学尚不清楚。
CML的发生与遗传因素相关的证据极少。CML患者的后代发病率并不比普通人群高，而且在同卵双生中，CML的发病并无直接联系。这些证据有力的支持了CML是一个获得性疾病（而不是遗传性的）。
CML与接触放射性照射有某种联系（如，日本原子弹爆炸中幸存者可证实这点）。然而是否接受放射治疗就会导致CML发生，这点现在还存在争议。CML和感染之间没有已知的联系。

临床和实验室诊断特征
CML三个独特病程进展分期：
慢性期
加速期
急变期（也有的医生称为原始细胞危象期）

在最初诊断为 CML 时，大多数患者（ 85 ％－ 90 ％）处于慢性期。近些年来，有更为早期发现该疾病的趋势。这些患者中的大部分（某种情况下可能超过 50 ％）在首次检查时没有临床症状，其诊断主要是依据偶然的实验室检查如白细胞计数异常增高（白细胞增多症）。当 CML 患者出现症状时主要与其高代谢状态、白细胞计数增多、脾脏肿大有关，包括：
疲乏、盗汗、体重减轻 、腹部饱满

慢性期 CML 实验室检查最显著的特征为白细胞计数增多，主要为各个阶段成熟期状态的细胞。慢性期 CML 患者外周血涂片与骨髓穿刺涂片的结果相似（见图 1 ）。

在白细胞增多的同时，还可以有外周血中血小板计数增加（血小板增多症）、嗜碱细胞的数量增加（嗜碱细胞增多症）和嗜酸性细胞数量的增加（嗜酸性细胞增生症），骨髓中的表现也如此。
　 　
　　　　　　　　　　　　图 1 一例慢性期 CML 患者外周血涂片

（左侧）低倍镜下显示细胞计数，可以看到白细胞计数显著增加。
（右侧）高倍镜下显示处于各个阶段的成熟期状态的细胞。同图 2 比较。
　
　　　　　　　　　　　 　图 2. 正常健康人外周血涂片
（左侧）这张来自正常健康人外周血涂片显示没有出现白细胞。偶尔可以见到血小板。白细胞也是偶尔可见的（右侧），并且是成熟的中性粒细胞（如涂片中所示）或者淋巴细胞（涂片中未显示）。不成熟的白细胞不超过其组总量的 5 ％ -10 ％。

嗜碱细胞增多被认为是 CML 一个预后不良的特征，但原因尚不清楚。
在 30 ％ -50 ％的患者中可以观察到血小板增多，偶尔其总的计数可以超过 1,000 x 10 ⁹ /l 。
该病确诊时大约有 20 ％的患者出现贫血。
约 50%-70% 的 CML 患者白细胞水平超过 100 x 10 ⁹ /l 。
约有 10%-20% 处于慢性期的患者白细胞呈现周期性变化，这或许归因于储备的有节律的控制是低水平的。
CML 患者骨髓穿刺显示粒系增生为主，其中明显存在早期形态的细胞（见图 3 ） . 在活检时，骨髓呈显著的细胞过多，伴有髓性细胞（例如白细胞）和红系细胞的祖细胞的比率增高（ M:E 比率增高） ( 见图 4 和 5)
血液生化学检查异常，例如乳酸脱氢酶（ LDH ）升高或者尿酸水平的升高。这些异常反映血细胞的更新很快。
　　

　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　图 3 ( 左侧 ) 一例慢性期 CML 患者骨髓穿刺涂片
骨髓穿刺涂片与外周血涂片极其相似。骨髓穿刺涂片显示出各个阶段成熟期状态下的大量粒细胞（髓性细胞），同时也有早期细胞，如中幼粒细胞（ M ）和早幼粒细胞（ P ）。髓系和红系细胞的比率（ M:E ）明显增加。

　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　 图 4 ( 右侧 ). 一例慢性期 CML 患者骨髓活检涂片
低倍镜下，显示骨髓细胞多形性增加，脂肪细胞缺乏。高倍镜下，可以看到大多数细胞为髓性细胞。在慢性期基本没有纤维化的证据，但是随着疾病的进展，骨髓组织被疤痕组织取代或纤维化非常明显。和图 5 正常的涂片比较。

　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　 　 图 5 ( 左侧 ). 一例健康人骨髓活检低倍镜下的骨髓象
同图 4 相比较，可以看到正常比例的脂肪细胞（透明区域）和其他组织成分呈均衡分布。高倍镜下可以看到各种类型的细胞均存在。图4和5中涂片颜色的不同是因为染色技术的不同，并非是骨髓的异常。

疑似 CML 患者的评价
当患者持续表现为不能解释的白细胞增多和 / 或脾脏肿大时，就要怀疑 CML 。此时，要检查全血细胞计数以及细胞分型和血小板计数。骨髓穿刺、活检是确定原始血细胞和嗜碱性细胞比例、评价骨髓纤维化程度以及为获得正确细胞遗传分子学分析及诊断所必须的检查。

或许在医学记录和文献有白细胞碱性磷酸酶（ LAP ）的检测，但是现在已经被基因检测所广泛代替。目前， CML 的诊断依据是：基因分析发现费城染色体（ Ph ）。

Ph 染色体是一组异常的小的 G 组染色体，因在费城首次发现该染色体而命名。

1960 年，宾西法尼亚大学的 Peter Nowell 以及癌症研究学院的 David Hungerford 报道了与 7 例 CML 患者相关的 " 一个微小的染色体 … 取代了四条最小常染色体中的一条。

随后的研究确认了该染色体（ Ph 染色体）在 CML 中是非常常见的，但在其他疾病中罕见。

在 1970 年早期，随着染色体分析技术的出现，使 Ph 染色体的进一步分析成为可能。最早显示出异常的小的 Ph 染色体是一个 22 号染色体，确切的说是其长臂（ q ）的丢失。 1973 年， Janet Rowley 描述了该染色体即 22 号染色体丢失的部分（ 22- ，见图 6 ）易位到（转移） 9 号染色体上（ 9+ ）。实际上几乎所有 CML 患者（ 90% 到 95% ）都有 Ph 染色体，并且该染色体的存在被用于 CML 诊断及治疗后随访。

　 　　
图 6. Ph 染色体的分析描述 Ph 染色体（箭头所指）是一个小的 G 组染色体，也被称之为 22 号染色体缺失。

此外，约有 10% 的患者具有 CML 血液学和临床特征，但是没有 Ph 染色体或者细胞遗传学的特点。应用敏感性更高的分子生物学检测技术，如 FISH 或 PCR ，这些患者中的 1/3-1/2 可以检测到异常基因阳性或者与染色体相关的异常蛋白阳性。这些患者的预后和治疗反应与 Ph （ + ）的 CML 患者相似。在其余的患者中，目前的研究结果或者阴性或者不能使用，所以其诊断也是不确定的。

在以下情况时应考虑其他诊断：
其他骨髓增生性疾病
—— 原发性骨髓纤维化
—— 真性红细胞增多症
—— 原发性血小板增多症
非典型的 CML- 费城染色体阴性和 Bcr-Abl 阴性的骨髓增生性疾病（下面的讨论将解释 Bcr-Abl ）患者的预后较 Ph （ + ）的 CML 患者差。
慢性中性粒细胞白血病 —— 是一种罕见的疾病，异常克隆主要局限于中性粒细胞的幼稚细胞；临床过程是异基因的，但是其特征性表现为稳定持久的、成熟的嗜中性粒细胞增多、血小板增多以及缓慢的病情进展，很少发展到急变期。
慢性粒 - 单核细胞白血病 —— 是骨髓异常综合征的一种，临床上与 CML 相似，但是 Ph 染色体阴性。
青少年慢性髓性白血病 —— 是儿童中罕见的 Ph （ - ）白血病，白细胞计数与 CML 相似，但是临床过程上更倾向于 AML （急性髓性白血病）。
类白血病反应 —— 其白细胞的显著增加并不是因为血液学方面的恶性肿瘤，而常常是因为没有诊断的炎症过程或毒性反应，偶尔也可能是一个实体恶性肿瘤所引起的 。

CML 的临床及自然病程
CML 的典型临床发展过程要通过三个阶段或者 " 三期 " 。常规化疗能够延长患者生存期，但是不能改变疾病进展过程（见图 7 ）

　　　　　　　　　　　　　　图形 7 CML 的典型的临床过程

大多数处于慢性期的患者都可以进展到加速期（然而也有一些患者可以跳过该期），接下来在进入短暂的急变期之后不久将死亡。各个阶段发展时间持续的情况可以被传统的化疗改变，但是并不影响各个分期临床过程的发展。

最初诊断时，绝大多数 CML 患者都处于慢性期（也被认为 CML 的惰性期）。慢性期持续的时间不一，平均约为 5-6 年。即使通过化疗， CML 仍然可以进展到加速期，通常加速期持续 6-9 个月之后，会发展到急变期。偶尔可以不经过加速期直接由慢性期转化为急变期。 CML 各期的临床标准见表格 1 。

表格 1. CML 各期的临床标准

该表加速期的标准采用诺华公司临床研究中所用的标准
慢性期 CML 的定义相对直接：患者的白细胞数增高，粒细胞处于各个阶段的成熟期，在外周血和骨髓中原始粒细胞的比率小于 15% 。
急变期是指外周血或者骨髓中的原始血细胞的比率超过 30% ，而且伴有白血病细胞的组织浸润，这些组织主要是淋巴结、皮肤、皮下组织、骨或者中枢神经系统（如绿色瘤）。
单独通过显微镜下的表现很难判断急变期的各细胞系。免疫学研究已经表明，大多数处于急变期的患者细胞与 AML （急性髓性白血病）的原始粒细胞相似（见图 8 ）。这是一个重要的特征，因为少数患者的细胞与 ALL （急性淋巴细胞白血病）细胞相似，因此对 ALL 治疗有效，并且这些患者的预后较其他组好。

　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　图 8 急变期 CML 细胞的免疫学特征

基于免疫学研究，大约 1/2 急变期的 CML 患者的异常细胞显示同白细胞系相一致的标志物（例如 AML 急性髓性白血病）。大约 1/4 的患者的细胞类型与 ALL 细胞的免疫标志物相一致。余下的患者体内的细胞或者没有特异的细胞抗原，或者为罕见的细胞形态（巨核细胞、红细胞、嗜碱性细胞）。这一特征是非常重要的，因为 25% 与 ALL 原始细胞相似的患者，应用 ALL 治疗方案有效，而且其预后比其他组好。

加速期 CML 在某种程度上是很难定义的一个转换时期。常用的定义加速期 CML 的标准反映了其对治疗耐药性的增加，以及在治疗时疾病仍然进展。

加速期难以定义的特征可能会导致对临床结果的争论，即在一些治疗小组报道其治疗处在 " 加速期 " 患者的疗效优于其他治疗组时，而其他治疗组将这些患者认为是慢性期 CML 患者。 M.D.Anderson 治疗小组通过多变量分析以及相关生存期 1.5 年的来严格定义加速期。疾病处于加速期的另外一个临床特征是出现其他染色体异常的表现（即所谓的细胞遗传学或者克隆演化）。